Как стенты менялись со временем

Новые технологии стентов развиваются в головокружительном темпе. Даже у кардиологов могут возникнуть проблемы с тем, чтобы все было прямо. Вот краткий обзор новых видов стентов, которые находятся в стадии разработки, и почему нужны улучшенные стенты.

Что должны делать стенты?

Общая цель стентов - помочь предотвратить рестеноз в коронарной артерии (или любой артерии) после ангиопластики атеросклеротической бляшки.

При ангиопластике баллонный катетер пропускают через область обструкции в артерии, и баллон раздувают, чтобы раздавить зубной налет и снять закупорку. Стент представляет собой металлический каркас, который развертывается во время надувания баллона, который обеспечивает механическую поддержку и помогает держать вновь обработанную артерию открытой.

Ранняя эволюция технологии стентов

Когда стенты были впервые использованы, им удалось снизить риск рестеноза после ангиопластики примерно вдвое, с примерно 20% до примерно 10% в течение 12 месяцев после процедуры. (Рестеноз, когда он возникает, обычно происходит в течение года.)

Стремясь еще больше снизить скорость рестеноза, разработчики стента начали покрывать голые металлические стенты полимерами, содержащими лекарственные препараты, предназначенные для подавления роста тканей в месте расположения стента. Эти стенты называются стентами с лекарственным покрытием или DES. (Напротив, оригинальные стенты, не покрытые лекарственным средством, стали называть стентами с голым металлом или BMS.) DES были разработаны с использованием ряда лекарственных средств, главным образом паклитаксела, эверолимуса или зотаролимуса.

• Читайте о голых металлах против стентов с лекарственным покрытием.

ДЭС довольно успешно снизили частоту рестеноза примерно до 5-6% за один год. Однако через несколько лет, когда DES стал «золотым стандартом» стент-терапии, появилась новая проблема - поздний тромбоз.

Проблема позднего тромбоза

Тромбоз стента - это образование тромба в артерии в месте расположения стента. Тромбоз отличается от рестеноза, который представляет собой отрастание тканей. Рестеноз, безусловно, является проблемой, но, по крайней мере, когда он происходит, он имеет тенденцию происходить постепенно, так что обычно есть время для его лечения. Напротив, тромбоз стента имеет тенденцию происходить внезапно, без какого-либо предупреждения. Тромбоз стента обычно приводит к полному возникновению артерии и, следовательно, имеет тенденцию вызывать инфаркт миокарда (сердечный приступ) или внезапную смерть.

Проблема раннего тромбоза (тромб, возникающий через несколько дней или недель после стентирования) была выявлена ​​в самые первые дни стентирования и была успешно решена путем применения мощной антитромбоцитарной терапии в течение нескольких месяцев после стентирования. С использованием BMS этот подход представляется достаточным.

Однако через несколько лет после широкого использования DES была обнаружена проблема позднего тромбоза стента, то есть внезапного тромбоза в месте стента, который возникает через год или два после процедуры. Поздний тромбоз стента так же катастрофичен, как и ранний тромбоз стента. Чтобы уменьшить риск, кардиологи теперь назначают анти-тромбоцитарную терапию в течение по крайней мере года после стентирования и, если возможно, намного дольше (возможно, навсегда).

Поскольку использование сильнодействующих препаратов против тромбоцитов само по себе сопряжено с риском, проблема позднего тромбоза стента вынуждает разработчиков стентов стремиться разработать новый тип стента, который устраняет или, по крайней мере, уменьшает эту проблему.

• Читайте о проблеме предотвращения позднего тромбоза.

Новые Стент Технологии

Ведущая теория о том, почему DES может вызывать поздний тромбоз стента (тогда как DES, как правило, не вызывает этой проблемы), фокусируется на полимерном покрытии, используемом на этих стентах. Цель полимерного покрытия состоит в том, чтобы удерживать лекарственное средство на месте и постепенно высвобождать его в течение недель или месяцев, чтобы ингибировать рост тканей и рестеноз. Однако когда лекарство высвобождается, полимер больше не используется.

В настоящее время исследователи полагают, что полимерные покрытия на DES сами по себе могут усиливать воспаление и задерживать заживление в месте установки стента, увеличивая тем самым риск тромбоза стента. Они использовали три основных подхода для решения этой проблемы, и несколько компаний в настоящее время разрабатывают новые стенты, используя все три из этих подходов.

1) «Лучшие» долговечные полимеры. DES теперь доступны с использованием обновленной полимерной технологии. Эти новые полимеры, по-видимому, вызывают меньшее воспаление и обеспечивают лучшее заживление тканей в месте лечения. Считается, что они существенно снижают риск позднего тромбоза. Эти стенты, которые обычно называют «DES второго поколения», в настоящее время широко используются во всем мире.

2) Биоабсорбируемые полимеры. DES (разработанные и изготовленные в США) были доступны в Европе в течение нескольких лет, в которых используется полимерное покрытие, которое впитывается (исчезает) в течение нескольких месяцев, оставляя голый металлический стент. Другими словами, эти стенты предлагают преимущества DES в течение первых нескольких месяцев (когда обычно возникает рестеноз), а затем они становятся BMS с уменьшенным риском позднего тромбоза. В октябре 2015 года стент Synergy (Boston Scientific) стал первым биоабсорбируемым полимерным стентом, одобренным в США.

Было проведено несколько исследований по сравнению DES с биоабсорбируемым полимером с DES первого и второго поколений. По сравнению с DES первого поколения поздний тромбоз стента снижается как для DES второго поколения, так и для DES с биоабсорбируемым полимером. Однако в данный момент нет никаких указаний на то, что DES из биоабсорбируемого полимера работает лучше, чем DES второго поколения.

Кроме того, по крайней мере, до сих пор и DES второго поколения, и новый полимер DES по-прежнему нуждаются в длительной терапии анти-тромбоцитарными препаратами.

3) Биоразлагаемые стенты. Стенты находятся в стадии разработки, которые полностью биоразлагаемы, то есть весь стент реабсорбируется и в конечном итоге исчезает полностью. Считается, что преимущества, обеспечиваемые стентированием (эффект скаффолда), больше не нужны через 9-12 месяцев после процедуры - стент больше не используется. Так почему бы не заставить его уйти? Было разработано несколько версий биосорбируемых стентов, и они находятся на стадии активных клинических испытаний.

Суть

Все удивительные разработки, которые мы наблюдаем сегодня в технологии стентов, безусловно, впечатляют, и кажется вероятным, что рано или поздно будут доступны стенты, которые приблизятся к устранению как рестеноза, так и тромбоза. Но мы должны держать пару вещей в перспективе.

Во-первых, все эти действия и все эти инвестиции в технологию стента направлены на решение двух проблем (рестеноз и тромбоз стента), которые сами вызваны нашими попытками лечения ишемической болезни сердца (ИБС) с помощью ангиопластики и стентов. Если бы нам не «нужно» делать такую ​​процедуру в первую очередь, такого рода монументальные усилия не были бы необходимы.

И во-вторых, хотя кардиологи стали очень быстро рекомендовать инвазивное лечение ИБС, мы должны помнить, что стенты действительно не показали значительного снижения риска сердечных приступов или смерти у большинства пациентов со стабильной ИБС. Прежде чем согласиться на использование стента, вам нужно поговорить с врачом о том, действительно ли стент будет полезен для вашего будущего или вместо этого вы просто добавите новую хроническую проблему управления к той, которая у вас уже есть.