Стенты против операции шунтирования: что лучше?

Любой, у кого есть ишемическая болезнь сердца (ИБС), должен проходить агрессивную медикаментозную терапию и модификацию фактора риска, как для снижения риска сердечного приступа, так и для контроля симптомов стенокардии (если имеется).

Иногда одной лишь медикаментозной терапии недостаточно, и необходима реваскуляризационная терапия. Реваскуляризация означает, что области значительной обструкции в коронарных артериях устраняются с помощью ангиопластики и стента, или с помощью шунтирования (также называемого шунтированием коронарной артерии, или CABG).

Таким образом, у любого человека с диагнозом ИБС врач и пациент должны рассмотреть два вопроса. Во-первых, достаточно ли одной лишь медикаментозной терапии или реваскуляризацию также следует проводить? Во-вторых, если рекомендуется реваскуляризация, должна ли она быть со стентированием или с АКШ?

Когда рекомендуется реваскуляризация?

У большинства людей, страдающих ИБС, медикаментозная терапия наряду с соответствующими изменениями образа жизни для улучшения сердечного риска должна быть предпочтительным подходом. В частности, у людей со стабильной стенокардией (стенокардия, которая предсказуема в начале и которая возникает только при определенных обстоятельствах, таких как физические упражнения), медикаментозная терапия так же эффективна, как и реваскуляризация, для предотвращения сердечных приступов и снижения риска сердечно-сосудистой смерти. Поэтому медикаментозная терапия в таких случаях практически всегда является выбором выбора.

Однако реваскуляризационная терапия обычно является лучшим выбором при некоторых обстоятельствах. Они включают:

• Люди, у которых есть тип сердечного приступа, известного как острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI).
• Люди с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без сегмента ST (NSTEMI), которые не становятся быстро стабильными при агрессивной медикаментозной терапии.
• Людям, у которых стабильная стенокардия, которая недостаточно контролируется, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, или которые не переносят лечение, необходимое для его контроля.
• Люди, чья анатомия CAD ставит их в категорию, где реваскуляризация с большей вероятностью, чем медикаментозная терапия, улучшает выживаемость. К ним относятся люди, которые имеют значительную закупорку в левой основной коронарной артерии, и те, у кого имеются значительные закупорки во всех трех основных коронарных артериях - правой, левой передней нисходящей и левой периферической артериях. Узнайте больше об анатомии коронарной артерии.

Когда стенты предпочтительнее CABG

Как только будет решено, что требуется реваскуляризация, следующее решение - использовать ли ангиопластику и стентирование или CABG.

Стентирование, как правило, предпочтительнее CABG у пациентов с STEMI, так как это более быстрый способ открыть заблокированную коронарную артерию. Стентирование также обычно предпочтительнее у людей с другими формами острых коронарных синдромов (ACS, таких как NSTEMI или нестабильная стенокардия), когда считается необходимым быстрое открытие заблокированной коронарной артерии.

У людей со стабильной стенокардией, которые потерпели неудачу с медикаментозной терапией, стентирование обычно предпочтительнее для тех, у кого есть ИБС с одной коронарной артерией.

Тем, у кого стабильная стенокардия, нуждающимся в реваскуляризации и страдающим ИБС с двумя сосудами, обычно рекомендуется стентирование, если только у них нет диабета или анатомия коронарной артерии считается сложной.

Когда CABG предпочтительнее стентов?

Считается, что CABG дает лучшие долгосрочные результаты у людей с САД с тремя сосудами.

Считается, что CABG также дает лучшие результаты, чем стентирование у большинства людей с заболеванием левой главной коронарной артерии. Тем не менее, у тех, кто имеет ACS из-за закупорки левой главной артерии, стентирование может быть более безопасным выбором, так как это может быть сделано намного быстрее.

CABG является лучшим вариантом, чем стентирование у людей с САД с двумя сосудами, которые также имеют диабет.

Наконец, в целом, людям, реваскуляризированным с помощью CABG, реже требуется реваскуляризация, чем тем, кто получает стенты. По этой причине CABG следует, по крайней мере, обсудить как вариант практически со всеми, кто нуждается в реваскуляризации.

Синтаксическая пробная версия

Если бы мы собирались обобщить ситуации, в которых CABG предпочтительнее стентирования, мы бы сказали, что результаты, как правило, лучше с CABG у людей с «сложной» CAD. «Сложная» ИБС включает людей с заболеванием 3-х сосудов, левосторонней основной ИБС, некоторых людей с заболеванием 2-х сосудов и почти любого человека с диабетом, у которого есть ИБС.

Исследование SYNTAX, опубликованное в 2009 году, является наиболее окончательным рандомизированным клиническим исследованием для сравнения стентов с АКШ у пациентов со сложным ИБС. Это исследование показало, что у пациентов, получавших CABG, было значительно меньше конечных событий (совокупность смерти, инсульта, сердечного приступа и необходимости повторной реваскуляризации), чем у пациентов, получавших стенты (12,4% против 17,8% через 12 месяцев). Аналогичные результаты были представлены в BEST испытании в 2015 году.

Таким образом, два основных рандомизированных клинических исследования, сравнивающих стенты с CABG у пациентов со сложной CAD, оба вышли в пользу CABG.

Кардиологи отмечают, однако, что в исследовании SYNTAX, хотя составная конечная точка была хуже со стентами, краткосрочный риск инсульта кажется выше после CABG (0,6% для стентов против 2,2% для CABG) через 12 месяцев. Это законный момент, хотя риск инсульта был статистически эквивалентным в обеих группах через три года.

Исследователи, проводившие исследование SYNTAX, с тех пор разработали так называемую «оценку SYNTAX», которая по существу оценивает характеристики САПР пациента с точки зрения его сложности. Пациенты с более низкими показателями SYNTAX, кажется, чувствуют себя относительно лучше со стентами, чем пациенты с более высокими показателями SYNTAX. Однако, в то время как многие кардиологи используют оценку SYNTAX, чтобы помочь решить, должен ли человек со сложным ИБС иметь стентирование или CABG, сама эта система оценки не была протестирована в клинических испытаниях.

Суть

Суть заключается в том, что для большинства людей, которым необходима реваскуляризация коронарной артерии и у которых имеется тяжелая тройная артерия ИБС или значительная закупорка в левой основной коронарной артерии, CABG обычно следует рассматривать в качестве основного режима терапии.

Стентирование обычно предпочтительнее у людей с ОКС, у людей с ИБС с одним сосудом и у многих людей с ИБС с 2 сосудами, у которых нет диабета.

Использование стентов вместо CABG для сложных CAD должно быть зарезервировано для людей, которые, понимая все риски и преимущества, все же выбирают менее инвазивный подход.