Когда следует использовать стенты при заболевании коронарной артерии?

Регулярное использование стентов у пациентов со стабильной ИБС было сильно затруднено в исследовании COURAGE, впервые представленном в 2007 году. В этом исследовании пациенты со стабильной ИБС были рандомизированы для получения только оптимальной медикаментозной терапии или оптимальной медикаментозной терапии вместе с стенты. Исследование показало нет разницы в результатах между двумя группами через 4,6 года.

Сопротивление результатам испытаний COURAGE

Результаты исследования COURAGE должны были заставить всех кардиологов переоценить, когда они используют стенты и у каких пациентов. Но многие кардиологи не изменили свою практику в отношении стентов. Их обоснование заключалось в том, что многие считали, что открытие проб с помощью стентов просто должен быть более эффективным, чем медикаментозная терапия в предотвращении сердечных приступов и смерти. Поэтому результаты от COURAGE должны быть неверными. Они полагали, что более вероятно, что долгосрочное наблюдение покажет правду.

Но в ноябре 2015 года были опубликованы окончательные долгосрочные результаты COURAGE. После почти 12 лет наблюдения стенты по-прежнему не давали преимущества по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией.

Детали испытания COURAGE

В исследовании COURAGE 2287 пациентов со стабильной ИБС («стабильная» ИБС означает, что острый коронарный синдром не возникает) были рандомизированы для получения либо оптимальной лекарственной терапии отдельно, либо оптимальной лекарственной терапии вместе со стентами. Частота последующих сердечных приступов и смертей была сведена в таблицу.

Не было никакой разницы в результатах между группами. Однако пациенты, получавшие стенты, лучше контролировали симптомы стенокардии, чем пациенты, принимающие только лекарственную терапию, но риск сердечного приступа и смерти не улучшился.

В последующем анализе 2015 года рассматривались долгосрочные различия в смертности между двумя группами. В среднем через 11,9 лет существенной разницы не было. Двадцать пять процентов пациентов, получающих стенты, умерли, по сравнению с 24 процентами пациентов, получавших только медикаментозную терапию.

Исследователи изучили многочисленные подгруппы пациентов, чтобы выяснить, могло ли какое-то подмножество справиться со стентами лучше. Они не нашли ни одного, который бы сделал.

Когда следует использовать стенты?

Теперь кажется очевидным, что стенты не должны использоваться в качестве терапии первой линии в стабильной ИБС для предотвращения сердечных приступов, потому что стенты не более эффективны для предотвращения сердечных приступов в этих обстоятельствах, чем оптимальная медикаментозная терапия. На самом деле, существует реальный вопрос о том, сколько стентов вообще полезно для лечения стабильной стенокардии.

Стенты должны использоваться в стабильной ИБС, только когда значительная стенокардия все еще происходит, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.

Как объяснить результаты COURAGE?

Результаты испытания COURAGE совместимы с новым взглядом на CAD и тем, как происходят сердечные приступы. Сердечные приступы не вызваны стабильной бляшкой, которая постепенно увеличивается, чтобы заблокировать артерию. Вместо этого они вызваны бляшкой, которая частично разрывается, вызывая внезапное образование кровяного сгустка внутри артерии, который затем вдруг, внезапно блокирует артерию. Разрыв и свертывание, вероятно, также могут произойти в бляшке, которая блокирует только 10 процентов артерии, как в той, которая блокирует 80 процентов.

Стентирование "значительных" бляшек поможет снять любую стенокардию, вызванную самой блокировкой. Но, по-видимому, это не уменьшит риск острых сердечных приступов, тем более что многие из этих сердечных приступов связаны с бляшками, которые кардиологи традиционно называют «незначительными».

Предотвращение острого разрыва бляшек и, следовательно, предотвращение сердечных приступов все больше и больше напоминает медицинскую проблему, а не «проблему с сантехникой». Лучше всего лечиться наркотиками и изменениями образа жизни. «Стабилизирующие» бляшки коронарных артерий (снижающие вероятность их разрыва) требуют агрессивного контроля холестерина, артериального давления и воспаления. Это также требует регулярных физических упражнений и снижения вероятности свертывания. Агрессивная медикаментозная терапия будет включать аспирин, статины, бета-блокаторы и препараты для лечения артериального давления (при необходимости).

Если у вас стабильный ИБС - нужен ли стент для лечения стенокардии - для того, чтобы действительно предотвратить сердечные приступы, вам необходимо пройти эту агрессивную медикаментозную терапию. Вы должны обязательно обсудить со своим врачом-кардиологом, какова будет оптимальная медицинская терапия в вашем случае.