Что означает провайдер вне сети

Поставщик услуг, не входящих в сеть, - это поставщик, который не заключил договор с вашей страховой компанией о возмещении по договорному тарифу.

Некоторые планы медицинского страхования, такие как HMO и EPO, вообще не возмещают услуг, не связанных с сетью (за исключением чрезвычайных ситуаций), а это означает, что, будучи пациентом, вы будете нести ответственность за полную сумму, взимаемую врачом, если не в сети вашего страховщика. Другие планы медицинского обслуживания предлагают покрытие для поставщиков, не входящих в сеть, но ваша ответственность пациента будет выше, чем если бы вы встречались с поставщиком в сети.

В сети против поставщиков вне сети

Поставщик услуг в сети - это врач или больница, которая подписала договор с вашей страховой компанией, согласившись принять льготные тарифы страховщика. Например, врач может взимать 160 долларов за посещение офиса, но они согласились принять 120 долларов в качестве полной оплаты, когда пациент со страховкой XYZ получает лечение (и они могли согласиться принять 110 долларов в качестве полной оплаты). когда пациент имеет страховку ABC). Таким образом, если пациент получает доплату в 30 долларов, страховщик платит 90 долларов, а врач списывает оставшиеся 40 долларов, поскольку он превышает согласованную в сети ставку.

С другой стороны, поставщик, не входящий в сеть, не имеет контракта или соглашения с вашей страховой компанией (в большинстве случаев он будет подключен к другим страховым планам, даже если он находится вне сети). -сеть с вашей страховкой). Так что, если они выставят счет на 160 долларов, они ожидают получить полные 160 долларов. Ваш страховой план может оплатить часть счета, если план включает покрытие вне сети. Но вы будете готовы к тому, что не покрывается вашей страховкой - это будет полная сумма, если ваш план покрывает только внутрисетевое обслуживание.

Почему вашего врача нет в сети вашего страховщика?

Ваш врач может не согласиться с тем, что согласованные тарифы вашего страховщика являются адекватными - это распространенная причина, по которой страховщики предпочитают не присоединяться к конкретным сетям.

Но в некоторых случаях страховщик предпочитает держать сеть относительно небольшой, чтобы иметь более прочную основу для переговоров с поставщиками. Если это так, возможно, ваш врач хотел бы присоединиться к сети, но у страховщика нет доступных сетевых отверстий для услуг, которые предоставляет ваш врач.

Однако во многих штатах были приняты законы о «любом желающем поставщике», которые не позволяют страховщикам блокировать поставщиков в сети, если они желают и способны удовлетворить требования сети страховщика.Государства могут навязывать правила «любого добровольного поставщика» для планов медицинского страхования, которые регулируются государством, но планы самострахования (которые обычно используются очень крупными страховщиками) подчиняются федеральному регулированию, а не государственному регулированию, поэтому «любой добровольный поставщик» «Правила не относятся к этим планам.

Как узнать, какие провайдеры находятся вне сети

Медицинские страховщики ведут сетевые каталоги, в которых перечислены все медицинские поставщики, которые находятся в сети. Если провайдера нет в списке, он, как правило, будет вне сети. Но также неплохо бы напрямую позвонить поставщику и узнать, находятся ли они в сети с вашим планом страхования.

Здесь важно понимать, что конкретная страховая компания, вероятно, будет иметь различные типы покрытия, доступные в вашем штате, и сети могут варьироваться от одного типа покрытия к другому. Например, спонсируемые работодателем планы страховщика могут использовать более обширную сеть, чем их индивидуальные рыночные планы. Поэтому, если вы звоните в офис врача, чтобы узнать, принимают ли они ваш страховой план, вам нужно быть более конкретным, чем просто сказать, что у вас есть «гимн» или «Cigna», поскольку может случиться так, что врач находится в некоторых сетях для этих страховщиков, но не для всех.

Причины выбора медицинского обслуживания вне сети

Хотя первоначально это может стоить вам больше денег, могут быть ситуации, когда вы посчитаете необходимым или даже целесообразным использование поставщика услуг, не входящих в сеть.

Иногда у вас нет выбора, или просто имеет смысл выбрать поставщика услуг, не относящегося к сети. Ниже приведен список сценариев, в которых вы можете подать апелляцию на покрытие в сети или оно может быть предоставлено автоматически:

Чрезвычайные ситуации: В неотложной ситуации вы должны обратиться за ближайшей доступной помощью. Закон о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы страховщики покрывали неотложную медицинскую помощь, как если бы она была в сети, независимо от того, была ли оказана неотложная помощь в учреждении в сети или вне сети. Тем не менее, отделение неотложной помощи и врачи могут по-прежнему отправлять вам счет-фактуру, и ACA-счет не ограничивается (хотя некоторые штаты его ограничивают). Если это действительно не экстренная ситуация, ваш визит не будет рассматриваться как лечение в сети; Вы должны пойти к покрытому поставщику вместо этого.

Специализированный уход: Если у вас редкий недуг, в отношении которого в ваш план не включен ни один специалист, решающее значение может иметь оказание услуг вне сети.

Смена поставщика может поставить под угрозу ваше здоровье: Если вы находитесь в процессе лечения серьезных проблем или проблем, связанных с окончанием срока службы, и ваш поставщик услуг покидает сеть, в ваших интересах продолжать лечение, выйдя из сети. Вы можете подать апелляцию на продолжение покрытия в сети, хотя бы в течение определенного периода времени или определенного количества посещений.

Загородная помощь: Если вам требуется медицинское обслуживание вдали от дома, вам, возможно, придется выйти из сети, но некоторые страховщики будут обрабатывать ваш визит к не участвующему поставщику, как если бы он был в сети. Тем не менее, внутрисетевые поставщики могут быть доступны. Если это не экстренная ситуация, лучше сначала связаться со своим страховщиком, чтобы узнать.

Проблемы близости: ACA требует от страховщиков поддерживать сети провайдеров, которые являются адекватными, исходя из расстояния и времени, которое участники должны пройти, чтобы связаться с медицинским провайдером, но рекомендации относительно того, что является адекватным, варьируются от одного штата к другому. Если вы живете в сельской местности и у вас нет реалистичного доступа к сетевому провайдеру в вашем районе, ваше здоровье может зависеть от использования врача, не участвующего в программе. В этих случаях вы можете подать апелляцию, чтобы получить покрытие для поставщика услуг вне сети в вашем регионе.

Стихийные бедствия: Наводнения, повсеместные пожары, ураганы и торнадо могут разрушить медицинские учреждения и вынудить людей эвакуироваться в другие районы, в которых они должны обращаться за медицинской помощью. Иногда эти пациенты могут иметь право на внутрисетевые тарифы в рамках объявления чрезвычайного положения правительством штата или федеральным правительством.

Провайдеры, не входящие в сеть, все еще могут отправить вам счет, даже если ваша страховка покрывает часть стоимости

Важно отметить, что даже если ваша страховая компания рассматривает ваше обслуживание вне сети так, как если бы оно было внутри сети, федеральный закон не требует от поставщика вне сети принимать платеж вашей страховой компании в качестве оплаты в полном объеме.

Например, допустим, ваша страховая компания имеет «разумную и обычную» ставку в размере 500 долларов США для определенной процедуры, и вы уже выполнили свою франшизу в сети. Затем вы попадаете в ситуацию, когда поставщик услуг вне сети выполняет процедуру, но это один из сценариев, описанных выше, и ваш страховщик соглашается заплатить 500 долларов США. Но если провайдер вне сети взимает 800 долларов, он все равно может выслать вам счет на остальные 300 долларов.

Это называется выставлением счета на оплату, и, как правило, это законно, если поставщик не входит в сеть вашего медицинского плана.

Некоторые штаты решали эту проблему для некоторых сценариев, включая Флориду (провайдеры вне сети, которые работают в больницах внутри сети) и Нью-Йорк (чрезвычайные ситуации). Но в целом, выставление счетов на баланс все еще остается проблемой, когда пациенты получают помощь вне сети своего страховщика.

Правила адекватности сети

Закон о доступном медицинском обслуживании и связанные с ним правила внедрили правила, применяемые к планам, продаваемым на биржах медицинского страхования. Эти планы необходимы для поддержания адекватных сетей и современных сетевых каталогов, которые легко доступны в Интернете. Но в 2017 году администрация Трампа начала откладывать в штатах определения адекватности сети, что ослабило соблюдение стандартов адекватности сети.И за те годы, с тех пор как ACA-совместимые планы впервые стали доступны, сети сузились, чтобы обуздать расходы на здравоохранение. Таким образом, для людей, покупающих покрытие на отдельном рынке, сети, как правило, меньше, чем они были в прошлом, поэтому для подписчиков важно дважды проверить сеть любого плана, который они рассматривают, если у них есть врач, которого они хотят продолжать посещать.

На рынках малых и больших групп штаты также имеют возможность проверять регистрационные записи планов, чтобы убедиться в адекватности сетей. Но особенно на рынке больших групп работодатели, как правило, имеют значительные рычаги при работе со страховщиками, чтобы убедиться, что планы, которые они будут предлагать своим сотрудникам, имеют адекватные сети поставщиков.