Как платить внутрисетевые тарифы за обслуживание вне сети

Хотите получить помощь от врача, находящегося вне сети, клиники или больницы? Вы можете заплатить намного больше, чем если бы вы оставались в сети. Фактически, с HMO и EPO ваша медицинская страховка может вообще ничего не платить за обслуживание вне сети. Даже если ваша медицинская страховка является планом PPO или POS, который вносит вклад в ваше обслуживание вне сети, ваша часть счета будет намного больше, чем вы привыкли платить за обслуживание в сети.

Однако при определенных обстоятельствах ваш план медицинского обслуживания будет оплачивать услуги, не связанные с сетью, с той же скоростью, с которой он оплачивает услуги в сети, что экономит вам много денег. Надо просто знать, когда и как спрашивать.

Когда ваш план медицинского обслуживания будет оплачивать тарифы в сети за обслуживание вне сети

Медицинское страхование регулируется государственным законодательством. Каждый штат отличается от своих соседей, поэтому ниже приведены общие рекомендации, применимые к большей части страны. Однако, если законы вашего штата различаются, ваш план медицинского обслуживания может следовать немного другим правилам.

Планы медицинского обслуживания могут рассмотреть возможность оплаты услуг, которые вы получаете вне сети, как если бы вы получали их от поставщика в сети при следующих обстоятельствах:

1. Это была чрезвычайная ситуация, и вы обратились в ближайшее отделение неотложной помощи способен лечить ваше состояние.В этом случае ваш план медицинского обслуживания, скорее всего, будет предотвращен в случае «неотложной» ситуации, такой как боль в ухе, ноющий кашель или один эпизод рвоты. Но это, вероятно, покрывает неотложную неотложную медицинскую помощь для таких вещей, как подозреваемые сердечные приступы, инсульты или травмы, угрожающие жизни и конечностям.
2. Там нет поставщиков внутри сети, где вы находитесь. Это может означать, что вы находитесь за городом, когда заболели и обнаружили, что сеть вашего медицинского плана не покрывает город, который вы посещаете. Это также может означать, что вы находитесь на обычной территории вашего плана медицинского обслуживания, но в сети вашего плана медицинского страхования нет нужного вам типа специалиста, или единственный специалист в сети находится в 200 милях. В обоих случаях ваш план медицинского обслуживания с большей вероятностью покроет внебольничное обслуживание по ставке внутри сети, если вы обратитесь в план медицинского обслуживания до того, как получите его.
3. Вы находитесь в середине сложного цикла лечения (подумайте о химиотерапии или пересадке органов), когда ваш провайдер внезапно переходит из сети в сеть. Это может произойти из-за того, что ваш провайдер был удален или решил покинуть сеть. Это также может произойти из-за изменения страхового покрытия вашего медицинского страхования. Например, возможно, у вас есть страховое покрытие на основе работы, и ваш работодатель больше не предлагал план, который был у вас в течение многих лет, поэтому вы были вынуждены перейти на новый план. В некоторых случаях ваш текущий план медицинского обслуживания позволит вам завершить цикл лечения у поставщика, не входящего в сеть, и покрыть это обслуживание по ставке внутри сети.

1. Стихийное бедствие делает практически невозможным получение помощи в сети, Если в вашем районе только что произошло наводнение, ураган, землетрясение или лесной пожар, которые серьезно повлияли на услуги в сети в вашем районе, ваш план медицинского страхования может быть готов покрыть расходы на обслуживание вне сети по ставкам внутри сети, поскольку -сети не могут заботиться о вас.
2. Существует смягчающее обстоятельство, которое усложняет обслуживание в сети или потенциально может сделать обслуживание вне сети менее дорогостоящим, чем обслуживание в сети. Это особые, разовые обстоятельства, которые должны рассматриваться на индивидуальной основе. Вы попросите свой план медицинского страхования сделать специальное исключение только для вас и только для этого эпизода оказания медицинской помощи. Вот несколько воображаемых примеров:

• Вы узнаете, что у хирурга в сети уровень послеоперационной инфекции в пять раз выше, чем у хирурга вне сети по всему городу. В сети нет других хирургов. Вам нужно сделать операцию, и вы принимаете лекарства (или заболеваете), которые мешают вам бороться с инфекциями. В этом случае вы просите план медицинского страхования сделать исключение на основании повышенного риска заражения, сложности с борьбой с инфекцией и высокого уровня заражения внутрисетевого поставщика. Вы должны будете убедить свой план медицинского обслуживания, что для них будет более выгодно оплачивать ваше внебольничное обслуживание по ставке внутри сети, чем оплачивать потенциально дорогостоящее лечение и последствия послеоперационного периода. инфекционное заболевание.
• Вы только что пережили ожесточенный развод. Ваш бывший муж - единственный нейрохирург в сети в радиусе 300 миль, и у вас опухоль головного мозга, требующая операции. Вы не только не хотите, чтобы ваш бывший муж проводил операцию, вы также не хотите, чтобы он имел доступ к вашим личным медицинским записям. Попросите план медицинского страхования сделать специальное исключение и охватить нейрохирурга вне сети, как если бы она была в сети.

Как получить ваш план медицинского страхования для покрытия расходов вне сети по тарифам внутри сети

Первый, ты должен спросить ваш план медицинского обслуживания, чтобы сделать это, план медицинского обслуживания не будет просто добровольно. За исключением, возможно, неотложной медицинской помощи, большинство планов медицинского обслуживания не будут с энтузиазмом относиться к покрытию услуг вне сети по ставкам внутри сети. Это означает, что план медицинского обслуживания будет платить больше за ваше обслуживание или вам придется тратить время и силы работника на согласование льготных тарифов на ваше лечение с поставщиком, не входящим в сеть. Однако это не означает, что план медицинского обслуживания не будет оплачивать внутрисетевые тарифы. Вам просто нужно будет убедительно аргументировать, почему вам нужна помощь вне сети и почему использование провайдера в сети не будет работать.

У вас будет больше шансов на успех, если вы планируете заранее. Если это не экстренная помощь, обратитесь к вашему плану медицинского обслуживания с этим запросом задолго до того, как вы планируете получать помощь вне сети. Этот процесс может занять несколько недель. Сделайте свою домашнюю работу, чтобы вы могли подкрепить свои аргументы фактами, а не только мнениями. Заручиться поддержкой вашего основного лечащего врача в сети, чтобы написать письмо в ваш план медицинского страхования или поговорить с медицинским директором вашего плана медицинского страхования о том, почему ваш запрос должен быть выполнен. Деньги говорят, так что если вы сможете показать, как использование поставщика, не входящего в сеть, может сэкономить деньги вашей медицинской страховой компании в долгосрочной перспективе, это поможет вашему делу.

Когда вы взаимодействуете со своим планом медицинского обслуживания, соблюдайте профессиональную, вежливую манеру поведения. Будьте настойчивы, но не грубите. Если вы разговариваете по телефону, узнайте имя и должность человека, с которым разговариваете. Запишите все вниз. После телефонных разговоров рассмотрите возможность написания письма или электронного письма с кратким изложением телефонного разговора и отправки его человеку, с которым вы говорили, или его / ее руководителю в качестве напоминания о подробностях разговора. Получить любые соглашения в письменной форме.

При ведении переговоров о покрытии за пределами сети по ставкам внутри сети необходимо договориться как минимум о двух вещах: разделение затрат и разумная и обычная плата.

• Переговоры по разделению расходов: При получении ухода вне сети через план PPO или POS у вас может быть более высокая франшиза для ухода вне сети, чем для ухода внутри сети.Деньги, которые вы ранее заплатили за франшизу в сети, могут не учитываться в франшизе за пределами сети, поэтому вы можете начать все с нуля. Кроме того, совместная страховка для ухода вне сети обычно значительно выше, чем для ухода внутри сети. Договоритесь об оплате услуг за использование вычитаемой в сети ставки и ставки сострахования в сети, точно так же, как если бы вы использовали поставщика в сети.
• Разумный и обычный платеж / баланс: При использовании поставщика услуг, не входящих в сеть, вы рискуете получить баланс, который может привести к гораздо большему проценту счета, чем вы прогнозировали. Медицинские страховщики посмотрят на внеблоковый счет, скажем, на 15 000 долларов, и скажут что-то вроде: «Эта плата слишком высока для этой услуги. Счет неоправдан. Более обычная и обычная плата за эту услугу составляет 10 000 долларов США, поэтому мы выплачиваем нашу долю в размере 10 000 долларов США ». К сожалению, вы можете застрять, заплатив разницу в 5000 долларов США в дополнение к разделению расходов. Узнайте больше об этом в разделе «Балансировка счетов: что это такое и как это работает».
  • При проведении переговоров о предоставлении услуг вне сети по тарифам внутри сети обязательно учитывайте разницу между платой, предоставляемой вашим поставщиком вне сети, и тем, что ваш план медицинского страхования считает разумным. Это может быть связано с тем, что ваш план медицинского страхования заключает договор с вашим поставщиком услуг, не входящим в сеть, на один случай оказания медицинской помощи по определенной договорной цене. Убедитесь, что в договоре есть пункт «Без баланса баланса», чтобы вы не застряли с какими-либо расходами, кроме франшизы, доплаты и сострахования.