Что нужно знать перед уходом из сети

Существует множество причин, по которым вы можете выйти за пределы своей сети медицинского страхования, чтобы получить медицинскую помощь. Однако получение медицинской помощи вне сети увеличивает ваш финансовый риск, а также риск возникновения проблем с качеством предоставляемого вам медицинского обслуживания. Хотя вы не можете полностью устранить свой повышенный риск, вы можете уменьшить его, если будете выполнять домашнее задание заранее.

Прежде чем выйти из сети, получите четкое представление о возможных рисках и о том, что вы можете сделать для их управления. Начните с понимания, почему получение медицинской помощи вне сети несет больший риск.

Почему получение медицинской помощи вне сети является финансово рискованным

Вы теряете скидку на план медицинского обслуживания.

Когда ваша медицинская страховая компания принимает врача, клинику, больницу или другого типа поставщика в свою сеть поставщиков, она согласовывает льготные тарифы на услуги этого поставщика. Когда вы выходите из сети, вы не защищены скидкой вашего медицинского плана. Единственная договорная скидка, которую вы получите, - это скидка, которую вы договариваете для себя. Поскольку у вас нет высокопрофессиональных переговорщиков в штате, которые бы гарантировали, что вы получите хорошую сделку, у вас есть повышенный риск того, что вам начислят слишком большую плату за обслуживание.

Ваша доля стоимости выше

Ваша доля расходов - это франшиза, доплата или совместное страхование, которые вы должны заплатить за любую данную услугу. Когда вы выходите из сети, ваша доля расходов выше. Насколько оно выше, будет зависеть от того, какой вид медицинской страховки у вас есть.

Если ваш план медицинского обслуживания является HMO или EPO, он может вообще не покрывать обслуживание вне сети. Это означает, что вы будете нести ответственность за оплату 100% стоимости вашего обслуживания вне сети.

Если ваш план медицинского обслуживания представляет собой план PPO или POS, он может частично покрыть расходы на обслуживание вне сети. Однако он не будет оплачивать такой большой процент от счета, как он заплатил бы, если бы вы оставались в сети. Например, у вас может быть совместное страхование в размере 20% для обслуживания в сети и совместное страхование в размере 50% для обслуживания вне сети.

Даже ваша франшиза может быть затронута. Если ваш план медицинского обслуживания вносит вклад в стоимость обслуживания вне сети, вы можете обнаружить, что у вас есть одна франшиза для медицинского обслуживания в сети и другая, более высокая, франшиза для медицинского обслуживания вне сети.

Вы можете быть сбалансированы

Когда вы используете поставщика услуг в сети для покрываемых услуг плана медицинского страхования, этот поставщик согласился не выставлять вам счета за что-либо, кроме франшизы, доплаты и сострахования, о которых договорился ваш план медицинского страхования.

Когда вы пользуетесь услугами поставщика, не входящего в сеть, этот поставщик может не только взимать с вас плату за все, что он хочет, он также может выставлять вам счета за все, что осталось после того, как ваша медицинская страховая компания выплатит свою часть (при условии, что ваш страховщик платит что-либо вообще за счет вне сети).Называется баланс счета, это может потенциально стоить вам тысячи долларов.

Вот как это работает. Вы решаете использовать поставщика услуг вне сети для катетеризации сердца. У вашего PPO есть совместная страховка на 50% за обслуживание вне сети, поэтому вы предполагаете, что ваш план медицинского обслуживания оплатит половину стоимости вашего обслуживания вне сети, а другую половину. Катетеризация сердца сопровождается счетом в 15 000 долларов, так что вы думаете, что должны 7500 долларов, верно? Неправильно!

Ваш PPO посмотрит на этот счет в 15 000 долларов и скажет что-то вроде «Это слишком много. Более разумная плата за такое обслуживание составляет 6000 долларов США, поэтому мы разрешаем только 6000 долларов США. Мы заплатим половину из разумных 6000 долларов ». PPO платит 3000 долларов.

Поставщик услуг вне сети не заботится о том, что ваш план медицинского страхования считает разумным. Он зачисляет платеж PPO в размере 3000 долл. США на счет в размере 15 000 долл. США и отправляет вам счет на остаток (именно поэтому это называется выставлением счета на остаток). Теперь вы должны 12000 долларов, а не 7500, которые, как вы думали, должны.

ACA требует, чтобы страховщики считали неотложную медицинскую помощь как внутрисетевую, независимо от того, получена она в учреждении внутри сети или нет. Но ничто не мешает врачу, находящемуся вне сети, или отделению неотложной помощи, выставлять счет пациенту в этом случае, если только штат не внедрил свои собственные средства защиты счетов.

Кроме того, существуют опасения по поводу «неожиданного» выставления баланса, который возникает, когда пациент обращается за медицинской помощью в медицинское учреждение, находящееся в сети, но затем получает лечение от вспомогательного поставщика (например, рентгенолога или анестезиолога), с которым не заключен контракт. страховая компания пациента. Если вы планируете предстоящее лечение, важно заранее поговорить с медицинским учреждением, чтобы убедиться, что все члены вашей команды по лечению будут включены в вашу страховую сеть. Если это не так, или если больница не может этого гарантировать, вы захотите обсудить проблему со своей страховой компанией, чтобы узнать, можно ли найти решение.

Государства все чаще принимают меры для защиты потребителей от неожиданных сальдо счетов. А федеральное правительство требует, чтобы планы медицинского обслуживания учитывали услуги, не входящие в сеть, в учреждениях, входящих в сеть, до максимального уровня «из кармана» пациента. Но это не мешает неожиданному счету баланса, и пациент все еще должен заплатить его, если у их государства нет другого решения.

Ограничение на ваш максимум из кармана будет выше - или не будет

Максимум наличных по страховке вашего медицинского страхования предназначен для защиты вас от безграничных медицинских расходов. Он накладывает ограничение или максимум на общую сумму, которую вам придется платить каждый год в виде франшиз, доплат и совместного страхования. Например, если максимальный размер вашего плана медицинского страхования составляет 6600 долларов США, после того как вы заплатили в общей сложности 6 600 долларов США в виде франшиз, доплат и совместного страхования в этом году, вы можете прекратить оплачивать эти расходы по долевому участию. Ваш план медицинского страхования берет 100% от суммы ваших покрываемых расходов на здравоохранение до конца года.

Тем не менее, многие планы медицинского страхования не кредитуют обслуживание, которое вы получаете из сети, до своего максимального уровня из своего кармана. Поскольку максимум наличных средств может быть единственной вещью, стоящей между вами и полным финансовым крахом, если вы развиваете дорогостоящее состояние здоровья, выбор получения медицинской помощи за пределами защиты этого максимума наличных средств увеличивает ваш финансовый риск.

В некоторых планах медицинского страхования есть второй (более высокий) максимум наличных средств, который применяется к уходу за пределами сети, но другие планы вообще не ограничивают расходы вне сети, а это означает, что ваши расходы могут быть неограниченными, если вы выйдите за пределы сети вашего плана.

Проблемы качества обслуживания с уходом вне сети

Многие люди обращаются за помощью вне сети, потому что чувствуют, что могут получить более высокое качество обслуживания, чем поставщики их плана медицинского обслуживания в сети. Хотя это может или не может быть правдой, имейте в виду, что вы можете потерять некоторые качественные средства защиты, когда вы выходите из сети.

У вас могут быть проблемы с координацией вашего ухода

Особенно в планах медицинского страхования, которые ничего не платят за обслуживание вне сети, нет хороших систем для плавной координации обслуживания, предоставляемого поставщиком, не входящим в сеть, с обслуживанием, предоставляемым вашими поставщиками в сети.

В конечном счете, ответственность лежит на вас чтобы убедиться, что ваши врачи в сети знают, что делает ваш врач вне сети, и наоборот. Вы будете одновременно и пациентом, и информационным каналом между вашими обычными поставщиками в сети и вашим поставщиком вне сети.

Прежде чем беспечно признать, что доллар прекращается с вами … поймите, что доллар никогда не остановится. Вам не нужно будет вмешиваться только один раз, чтобы заполнить этот пробел в общении. Вы должны будете делать это каждый раз, когда у вас назначена встреча, пройти обследование, изменить свое здоровье или изменить план лечения.

Вы также не просто устраняете разрыв в общении между своими врачами; Вы также будете делать это между вашим поставщиком услуг, не входящим в сеть, и вашим планом медицинского обслуживания. Например, если ваш кардиолог, работающий вне сети, хочет заказать тест или лечение, для которого требуется предварительное разрешение вашей страховой компании, вы будете нести ответственность за то, чтобы получить предварительное разрешение. Если вы не получили предварительное разрешение, ваш план медицинского страхования может отказаться от оплаты.

Вы потеряете скрининг поставщиков медицинских услуг

Прежде чем разрешить поставщику медицинских услуг участвовать в его сети поставщиков, ваш план медицинского страхования проверяет его или ее. Это может быть так же просто, как проверить, что лицензии поставщика находятся в хорошем состоянии или что учреждения аккредитованы признанными организациями по аккредитации здравоохранения, такими как JCAHCO.Однако процесс проверки подлинности может быть гораздо более сложным и подробным, чем предоставление услуги, которую вам будет сложно продублировать. Кроме того, во многих планах медицинского обслуживания действуют постоянные программы мониторинга качества медицинской помощи, предоставляемой их членам их поставщиками внутри сети. Поставщики, не соответствующие стандартам качества, рискуют быть исключенными из сети.

Когда вы выходите из сети, вы теряете сеть безопасности программ проверки и мониторинга качества вашего плана медицинского страхования.

Вы потеряете защиту своего плана медицинского обслуживания с поставщиками

Если у вас возникнут проблемы или споры с провайдером, работающим в сети, ваша медицинская страховая компания может стать мощным защитником от вашего имени. Поскольку ваш план медицинского обслуживания представляет тысячи клиентов для этого поставщика, поставщик заметит если план здравоохранения бросает свой весомый вес за ваши аргументы. Если план медицинского обслуживания не считает, что поставщик ведет себя надлежащим образом, он может даже исключить его из своей сети. Хотя дела редко продвигаются так далеко, приятно знать, что на вашей стороне кто-то с влиянием.

С другой стороны, поставщик услуг вне сети может не заботиться о том, что думает ваша страховая медицинская компания. Кроме того, независимо от того, насколько вопиющим был инцидент, вызвавший ваш спор, ваша медицинская страховая компания не собирается тратить свое время на то, чтобы отстаивать интересы вашего поставщика, не входящего в сеть, на который она не может повлиять.

Как управлять повышенными рисками, связанными с уходом за пределы сети

Поскольку вы будете играть важную роль в обеспечении качественного обслуживания у вашего поставщика услуг, не входящего в сеть, изучите его. Эти ссылки могут помочь вам:

Как исследовать полномочия доктора.

Как найти медицинскую карту врачебной ошибки.

Как выбрать лучшую больницу.

Убедитесь, что у ваших поставщиков вне сети есть записи от ваших поставщиков в сети, и что у ваших поставщиков в сети есть записи от ваших поставщиков вне сети. Большинству людей нужно будет получить свои собственные медицинские документы. Как запросить ваши медицинские записи.

Координация вашей собственной заботы требует тщательного внимания к деталям. Вы должны стать лучшим в мире экспертом в своем собственном здравоохранении. Вы являетесь капитаном своей команды здравоохранения, и вам нужно быть в курсе того, что делает каждый член вашей команды и почему.

В дополнение к предоставлению медицинских карт, вам необходимо делать собственные записи, когда вы получаете медицинскую помощь. Используя свои собственные заметки, вы можете быстро дать устные обновления своим поставщикам об изменениях в планах других поставщиков вашего обслуживания. Вы должны быть в состоянии объяснить Зачем поставщик внес изменения в ваш план обслуживания, которые он или она осуществил, а не только изменения.

Поскольку вы будете оплачивать большую часть своего обслуживания, когда вы получаете это обслуживание вне сети, вам необходимо знать, сколько будет стоить эта услуга. до Вы получаете помощь. Запланируйте переговоры о сниженной ставке с вашим поставщиком услуг вне сети; вы не хотите платить «стойку». Если ваш план медицинского страхования вносит вклад в оплату услуг, не связанных с сетью, спросите его, какова его разумная и обычная ставка за обслуживание, которое вам потребуется. Эти ресурсы помогут:

Получите исключение «Разрыв в сети» для оплаты внутрисетевого тарифа за обслуживание вне сети.

Узнайте, сколько должно стоить ваше медицинское обслуживание.

Баланс Биллинг - как справиться с этим.