Что означает, что Medicaid является плательщиком последней инстанции?

Medicaid - это совместно финансируемая государственная и федеральная программа, которая помогает покрывать медицинские расходы лиц с ограниченным доходом. Получатели Medicaid включают взрослых с низким доходом, детей и лиц с определенными видами инвалидности. Хотя многие лица, которые получают льготы Medicaid, не имеют никакой другой страховки, есть такие, у которых есть другой плательщик страховки, такой как спонсируемая работодателем страховка или Medicare, помимо Medicaid.

Если существует другой плательщик, Medicaid всегда плательщик последней инстанции. Это просто означает, что Медикейд всегда платит последним, когда присутствует другая страховка. Это также называется ответственностью третьей стороны (TPL), а другой плательщик является третьей стороной, которая несет ответственность за покрытие. Две другие стороны - пациент и Медикэйд.

Первичное страхование: ответственность перед третьими лицами и Medicaid

Медицинский офис или другой поставщик медицинских услуг могут выставлять Medicaid счет за возмещение расходов на услуги. Это может привести к отказу, возвращенному поставщику, который советует им выставить счет на первичную страховку. Это происходит потому, что у Medicaid есть в файле, что у получателя есть другая страховка.

Получатели обязаны информировать Medicaid о любой информации о медицинском страховании. Поставщики также несут ответственность за уведомление Medicaid о страховании третьей стороны, о котором они узнают, а также за информирование Medicaid о любых платежах третьих сторон, которые они получают от имени получателя.

Например, кабинет врача просит пациента при каждом посещении перечислить поставщиков медицинского страхования, которые могут покрыть их требование. Если пациент отвечает, что он подписан на Acme Health Care, об этом следует сообщить в Medicaid. Офис врача должен отправить претензию в Acme, а не в Medicaid.

Государственные агентства Medicaid обязаны отклонять претензии там, где существует ответственность третьей стороны, если они получают претензию без документации первичного страхового платежа. Дополнительное страховое покрытие не ограничивается только Medicare и медицинским страхованием. Это также относится к страхованию ответственности от несчастных случаев на транспорте и связанных с работой травм или заболеваний.

Платежи Medicaid с ответственностью перед третьими лицами

В тех случаях, когда существует ответственность перед третьей стороной, если разрешенная сумма Medicaid за предоставленную услугу превышает сумму платежа третьей стороны, Medicaid выплатит разницу до суммы, разрешенной Medicaid. Однако в случаях, когда оплата третьей стороной превышает сумму, которую позволяет Medicaid, Medicaid производит «нулевой платеж». Это означает, что поставщик должен принять основной страховой платеж как платеж в полном объеме и не может сбалансировать счет пациента.

Например, разрешенная Medicaid сумма для процедуры составляет 500 долларов США. Если сторонний страховщик платит только 400 долларов, Medicaid выплатит оставшиеся 100 долларов. Однако, если третья сторона платит 500 долларов или больше, Medicaid сделает нулевой платеж. В противном случае это количество должно было бы выйти из кармана пациента.

Отказы могут все еще происходить

Важно помнить, что Medicaid не является страховщиком. Medicaid - это программа, которая осуществляет медицинские платежи от имени получателя. Если поставщик или получатель не соблюдают какие-либо требования по медицинскому страхованию, которые приводят к отклонению платежа, Medicaid может отказать также из-за несоблюдения.

Медикейд регулируется государством. Поэтому каждый штат имеет свои собственные требования к выставлению счетов. Billers должны связаться с программой Medicaid в своем собственном штате, чтобы узнать конкретную платежную информацию.

Обратите внимание, что программа Medicaid была расширена в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, изменяя квалификационные требования и сумму финансирования, которое получает каждый штат. Тем не менее, по состоянию на 2016 год все еще 19 государств отказались от этого расширения.