Влияет ли реформа здравоохранения на страхование работодателей?

Хотя дебаты о реформе здравоохранения часто сосредоточены на индивидуальном страховом рынке (то есть для людей, которые не получают страховки от работодателя) и Medicaid, рассматриваемое законодательство приведет к некоторым важным изменениям в страховании, которое работодатели предлагают их рабочие.

Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) действует с 2010 года, и республиканские законодатели работают над тем, чтобы отменить его с момента его принятия. Вето пера президента Обамы сохраняло закон без изменений до 2017 года, но как только президент Трамп вступил в должность, у республиканцев был путь для продвижения вперед в их усилиях по отмене.

4 мая законодатели в Палате представителей приняли свой закон о реформе здравоохранения, американский закон о здравоохранении (AHCA) 217–213, и отправили его в Сенат. Законодательство должно было принять 216 голосов, поэтому победа была очень узкой.

Бюджетное управление Конгресса еще не набрало окончательный счет до голосования Палаты представителей; три поправки были добавлены, так как CBO ранее забил этот законопроект в марте, поэтому полное влияние AHCA было неясно, даже после того, как законопроект вышел из палаты. Счет CBO по окончательной версии законопроекта был опубликован 24 мая - почти через три недели после того, как палата приняла закон.

AHCA: возьми один

Дорога к отмене была несколько непростой, с резким разделением среди республиканцев в плане того, какие части ACA следует изменить или отменить.AHCA была введена в марте 2017 года, но была снята за несколько минут до запланированного голосования в палате 24 марта, после нескольких часов дебатов, из-за отсутствия поддержки.

Спикер Палаты представителей Пол Райан (R, Висконсин) первоначально заявил, что республиканцы перейдут к другим пунктам повестки дня, но на следующей неделе AHCA вернулась на стол переговоров. Дебаты с тех пор были сосредоточены вокруг попыток найти золотую середину, чтобы объединить республиканцев, которые были против AHCA. Это было проблемой, так как эти законодатели находятся как на умеренном, так и на ультраконсервативном конце спектра Республиканской партии.

По крайней мере 33 представителя республиканцев выступили против AHCA в марте, и хотя республиканцы имеют большинство в Палате представителей, они могут принять закон только в том случае, если не более 22 республиканцев проголосуют «за» (все демократы были объединены против отмены ACA с самого начала),

AHCA с поправкой к Макартуру и поправкой к Аптону: 4 мая Голосование = Проход

Переговоры в апреле и начале мая включали три дополнительные поправки: поправка к программе невидимого распределения риска, поправка Макартура и поправка Аптона.

Поправка к программе распределения невидимого риска была добавлена ​​в начале апреля и требует 15 миллиардов долларов федерального финансирования в течение девяти лет, чтобы помочь стабилизировать отдельные рынки медицинского страхования.

Поправка к Макартуру, представленная в апреле членом палаты представителей Томом Макартуром (штат Нью-Джерси), позволяет штатам отказаться от некоторых мер защиты прав потребителей ACA, в том числе основных требований в отношении пользы для здоровья, правил соотношения возраста и рейтинга сообщества.

До тех пор, пока государства предпримут некоторые очень простые шаги для поддержки своих страховых рынков, им будет позволено уменьшить объем основных выгод, которые должны покрываться индивидуальными планами и планами небольших групп. Они также смогут позволить страховым компаниям взимать более высокие страховые взносы с людей с ранее существовавшими условиями, которые не поддерживают непрерывное покрытие. Лицу с разницей в покрытии по меньшей мере 63 дня в предыдущие 12 месяцев будут начисляться страховые взносы на основании истории болезни (т. Е. Более высокие страховые взносы, если у них есть состояние здоровья) в течение первых 12 месяцев после регистрации в индивидуальном рыночном плане (альтернативно). обычные правила AHCA будут применяться в тех штатах, которые не обращаются за отказом; с заявителей, имеющих разрыв в покрытии, будет взиматься на 30 процентов больше страховых взносов в течение одного года, независимо от истории болезни).

Поправка Макартура получила поддержку от консервативного Собрания Свободы Дома, но она оттолкнула умеренных республиканцев подальше от AHCA, на фоне опасений, что люди с ранее существовавшими условиями потеряют защиту, которую они получили в соответствии с ACA.

Поправка об Аптоне, представленная в мае членом палаты представителей Фредом Аптоном (штат Мичиган, штат Мичиган), предоставляет государствам в течение пяти лет 8 миллиардов долларов для государств, отказавшихся от ранее существовавшей защиты условий, чтобы помочь штатам компенсировать некоторые дополнительные надбавки, которые люди с пре Существующие условия будут платить. Хотя существуют опасения, что 8 миллиардов долларов в течение пяти лет будет недостаточно, и что эта поправка фактически противоречит целям постоянного требования ACHA о постоянном покрытии, Поправка об Аптоне закалила некоторых умеренных, чтобы поддержать AHCA, и законопроект проскользнул через палату палаты. днем 4 мая.

Законопроект Сената

В июне республиканцы Сената представили свою версию законопроекта, озаглавленную «Закон о примирении с лучшей помощью» (BCRA). Они представили несколько вариантов BCRA; Вот объяснение различий между AHCA и BCRA.

Сенат также ввел меру «отменить и задержать», которая, по сути, представляет собой перепакованную версию законопроекта, который Конгресс принял в 2015 году (H.R.3762), но на который президент Обама наложил вето. Новая версия сенатора-республиканца H.R.3762 озаглавлена ​​Законом об отмене согласования Obamacare 2017 года (ORRA). Вы можете прочитать сводку по счету, а также анализ этого счета со стороны CBO. Маловероятно, что ОРРА получит достаточную поддержку среди республиканцев в Сенате, поскольку некоторые из них высказали оговорки в отношении идеи отмены АСА без замены, готовой к работе.

Влияние на страховое покрытие работодателем

AHCA уже передала палату, но версия этого Сената (BCRA) отличается во многих отношениях. Если версия Сената пройдет, Палата должна будет согласиться с изменениями, прежде чем ее можно будет отправить Президенту.

Но если законодательство о реформе будет принято как есть, как это повлияет на людей, которые получают медицинскую страховку от работодателя? Основное внимание в AHCA и BCRA уделялось изменению страхового покрытия для людей, которые покупают свои индивидуальные страховки на рынке или получают Medicaid. Но как насчет планов, спонсируемых работодателем?

ACA привел к многочисленным изменениям в медицинском страховании, спонсируемом работодателем. Давайте посмотрим, какое влияние AHCA и BCRA окажут на медицинское страхование, которое люди получают от своих работодателей.

Большие группы: отмена мандата работодателя

Работодатели с 50 и более работниками больше не будут обязаны предлагать медицинскую страховку. Согласно ACA, работодатели со штатом более 50 человек должны предлагать своим работникам, занятым полный рабочий день, доступную медицинскую страховку, которая обеспечивает минимальную стоимость (т. Е. Покрывает не менее 60 процентов средних медицинских расходов). Если они не в состоянии сделать это, они подлежат налоговому штрафу. AHCA отменило бы это наказание, имеющее обратную силу к началу 2016 года. Таким образом, правило ACA, требующее, чтобы крупные работодатели были технически, все еще было бы в силе, но не было бы никаких последствий для работодателей, которые не следовали ему.

Чтобы было ясно, подавляющее большинство крупных работодателей уже предлагали медицинские льготы, прежде чем ACA сделала это требованием.Но они не все предлагали покрытие, которое было бы доступным (определенным ACA в 2017 году как покрытие только для сотрудников, которое не стоит более 9,69% дохода семьи) и всесторонним. Некоторые работодатели требовали, чтобы сотрудники платили страховые взносы, которые не соответствовали определению ACA доступности, а другие работодатели, особенно в сфере услуг и работах с высокой текучестью, предлагали «мини-лекарства», которые покрывали небольшое количество медицинской помощи с очень низким уровнем. лимиты пособий (например, план, который покрывал обычные посещения врача, но ограничивал общие пособия до 5000 или 10 000 долл. США в течение всего года, что не имеет большого значения, если работник госпитализирован).

Анализ по вопросам здравоохранения, основанный на данных до ACA (2009), показал, что 38 процентов крупных работодателей могли бы столкнуться с штрафами в рамках ACA, если бы их пособия оставались неизменными после вступления в силу мандата работодателя.

Если мера наказания работодателя будет отменена, какой-то крупный работодатель может вернуться к предоставлению страхового покрытия, а некоторые могут начать требовать, чтобы работники платили большую долю премий. Это не будет популярно среди сотрудников, поэтому, скорее всего, не будет полного перехода к покрытию до ACA. Но на это стоит обратить внимание, особенно если ваш работодатель увеличил ваши пособия за последние несколько лет в результате ACA.

Мелкие работодатели, определяемые как менее 50 работников, никогда не обязаны предлагать страховое покрытие, поэтому отмена мандата работодателя ACA не повлияет на них. Тем не менее, AHCA и BCRA в 2020 году отменили бы налоговые льготы, которые мелкие работодатели с низкой заработной платой теперь могут использовать для компенсации премиальных расходов на срок до двух лет покрытия. Хотя это не является широко используемым положением ACA, его устранение может усложнить для некоторых малых предприятий покрытие расходов.

Бюджетное управление Конгресса оценивает, что к 2018 году число людей, охваченных страховкой, спонсируемой работодателем, сократится на 2 миллиона в рамках AHCA, а к 2026 году в общей сложности на 3 миллиона меньше людей будут иметь покрытие по планам, спонсируемым работодателем. Согласно BCRA, CBO предполагает, что в 2018 году медицинское страхование, финансируемое работодателем, будет на 4 миллиона меньше, а к 2026 году медицинское страхование, финансируемое работодателем, будет только на 2 миллиона меньше (по сравнению с 2026 годом, если АСА должны были остаться нетронутыми).

Некоторые из них - люди, которые просто отказались бы от планов своих работодателей, как только в соответствии с AHCA или BCRA будет отменено наказание за индивидуальный мандат. Но другие - это люди, работодатели которых прекратили бы предлагать страховое покрытие, если AHCA отменит наказание за мандат работодателя.

Примечательно, что в более раннем анализе CBO (опубликованном в конце марта) AHCA прогнозировалось, что число людей, имеющих спонсируемые работодателем планы, сократится на 7 миллионов к 2026 году. В более позднем анализе CBO отметило, что причина меньшего сокращение числа людей, охваченных спонсируемыми работодателем планами (3 миллиона вместо 7 миллионов), объясняется тем, что индивидуальные варианты охвата рынка будут иметь более низкое качество и будут менее доступны в штатах, которые стремятся отказаться от участия в рамках поправки Макартура.

CBO прогнозирует, что меньшее число работодателей будет рассматривать индивидуальный рынок как хорошую альтернативу групповому покрытию для своих сотрудников и, таким образом, продолжит предлагать групповое покрытие, даже если они этого не сделали, если бы поправка Макартура не была добавлена ​​к AHCA. Хотя CBO еще не набрал BCRA с поправкой Круза, у работодателей, вероятно, были бы аналогичные оговорки относительно отправки своих сотрудников на индивидуальный рынок для покупки их собственного покрытия, если бы эта поправка должна была быть реализована как часть BCRA (поправка Круза разрешить страховщикам предлагать несоответствующие планы медицинского страхования, если они также предлагают несколько базовых планов, соответствующих требованиям ACA).

Пределы взносов FSA: устранены после 2017 года

ACA ограничивает взносы в Гибкие счета расходов (FSA) в 2600 долларов в 2017 году с учетом инфляции. AHCA и BCRA снимают это ограничение после конца 2017 года, возвращаясь к системе, в рамках которой работодатель устанавливает максимальную сумму, которая может быть внесена в СУО сотрудников.

Лимиты взносов HSA: увеличены с 2018 года

Для людей, имеющих квалифицированные HSA планы медицинского страхования с высокой франшизой, текущий предел взносов для сберегательных счетов здравоохранения (HSA) составляет 6750 долларов США для семьи и 3400 долларов США для одного человека. Взносы являются предналоговыми и могут быть внесены работодателем или работником или их комбинацией.

В соответствии с AHCA и BCRA, лимиты взносов будут увеличены, чтобы равняться максимальным фактическим расходам, разрешенным в планах здравоохранения. В 2017 году это 7 150 долларов на одного человека и 13 400 долларов на семью. В 2018 году его планируется увеличить до 7350 долл. США на человека и 14 700 долл. США на семью.

Если сотрудники смогут внести дополнительные средства в свои АСП, они получат более низкую налогооблагаемую прибыль и будут платить меньше налогов.

Небольшие группы: более высокие премии для пожилых сотрудников

ACA не требует, чтобы мелкие работодатели предлагали страховое покрытие, но если они это делают, само покрытие регулируется ACA. Неиспользованные планы малых групп (а также индивидуальные рыночные планы, которые люди покупают сами) имеют ограничения с точки зрения того, сколько могут быть более высокие надбавки для старших и молодых.

Согласно ACA, соотношение составляет 3: 1. Это означает, что 64-летний студент не может быть заряжен более чем в три раза больше, чем 21-летний студент.

Однако в соответствии с AHCA и BCRA это значение будет изменено на 5: 1 (или выше, если штат использует отказ), если только государство не решит сохранить соотношение возрастных диапазонов ACA на месте (в своем анализе BCRA CBO прогнозирует, что большинство штатов решат разрешить соотношение 5: 1). При соотношении 5: 1 пожилые зачисленные студенты могут взимать в пять раз больше, чем зачисленные младшие (это стоимость, которую взимает страховая компания, которая оплачивается частично работниками и частично работодателями; сумма, которую работодатели требуют от работников, может варьироваться в зависимости от возраст, но существуют федеральные правила дискриминации по возрасту).

Поправка к Макартуру в AHCA позволяет штатам использовать возрастное соотношение более 5: 1, что означает, что работникам малого бизнеса старше 50 лет может взиматься плата в пять раз больше, чем 21-летним работникам.

Небольшие группы: возможная отмена требований к уровню металла

ACA требует, чтобы недоделанные планы небольших групп соответствовали металлическим обозначениям уровня ACA: бронза, серебро, золото или платина. Это мера актуарной стоимости (процент расходов на здравоохранение, которые план, как ожидается, покроет для всего числа зачисленных лиц; фактический процент покрытия для конкретного человека будет зависеть от объема медицинской помощи). Бронзовые планы покрывают примерно 60 процентов затрат, серебряные планы покрывают примерно 70 процентов, золотые планы покрывают примерно 80 процентов, а платиновые планы покрывают примерно 90 процентов (с диапазоном +/- 2 процентных пункта на каждом уровне, поэтому серебряный план может иметь актуарное значение в диапазоне от 68 до 72%).

В соответствии с AHCA требование о том, чтобы планы малых групп (и отдельных) соответствовали диапазонам актуарных значений на уровне металла, будет отменено после конца 2019 года. Это будет означать больше различий в планах, и будет немного сложнее сравнивать яблоки с яблоками при просмотре нескольких планов.

В соответствии с BCRA требования актуарной стоимости на уровне металла не изменяются на федеральном уровне, но штаты будут иметь возможность отказаться или изменить требования, используя 1332 отказа, которые будут предоставлены с гораздо менее строгими требованиями в соответствии с правилами BCRA (1332 отказа часть ACA, но у ACA есть строгое руководство относительно того, как и когда они могут быть предоставлены (BCRA устранит большинство этих требований).

Налог на кадиллаки приостановлен до 2026 года

Налог на Cadillac от ACA уже отложен до 2020 года, но он заставил некоторых работодателей нервничать, когда они смотрят в будущее на несколько лет. Налог на кадиллак представляет собой акцизный налог в размере 40 процентов на часть общих премий, превышающих заранее установленный уровень. Он предназначен только для планов с самыми высокими затратами, но критики опасаются, что со временем он будет применяться к растущему числу планов, поскольку рост расходов на здравоохранение опережает инфляцию. А в тех районах страны, где медицинское страхование особенно дорого (например, на Аляске), оно будет распространяться не только на планы высшего уровня.

AHCA и BCRA приостанавливают налог на кадиллак с 2020 по 2025 год, при этом акцизный налог в течение этого времени не применяется. Обе версии законодательства планируют ввести налог в действие в 2026 году, но вполне возможно, что в настоящее время может быть введено дополнительное законодательство об отмене налога в целом, поскольку оно непопулярно по обе стороны политического прохода.

Государственная гибкость: основные преимущества для здоровья

Стремясь добиться от членов AHCA, чтобы члены House Freedom Caucus поддержали AHCA, законодатели включили поправку MacArthur, которая позволит штатам ослабить стандарты, применимые к основным преимуществам для здоровья и рейтингам сообщества.

В соответствии с ACA, планы небольших групп (и отдельные планы рынка), которые не были реализованы, должны покрывать основные преимущества ACA для здоровья, и с небольших групп нельзя взимать более высокие общие страховые взносы на основании истории болезни сотрудников.

Поправка к Макартуру позволяет штатам решать, применять ли эти правила, стремясь снизить премии для здоровых учащихся. Разумеется, компромисс заключается в том, что люди с ранее существовавшими условиями в штатах, которые предпочитают выполнять слабые требования, могут обнаружить, что доступные им планы для небольших групп не так надежны, как нынешние планы.

Если государства стремятся отменить предоставление более высоких премий для людей с ранее существовавшими условиями, которые испытывают разрыв в охвате, это будет применяться на индивидуальном рынке, а не на групповом рынке.

BCRA использует немного другой подход, предоставляя государствам право использовать 1332 отказа для внесения изменений, которые могут включать пересмотр основных преимуществ для здоровья. Как отмечено выше, BCRA имеет гораздо менее ограничительный процесс, позволяющий государствам получать 1332 отказа (по сравнению с ACA). CBO прогнозирует, что почти половина населения страны проживает в штатах, которые будут добиваться 1332 отказов, чтобы уменьшить объем того, что считается существенной пользой для здоровья, если будет принят BCRA. Это повлияет на планы как отдельных лиц, так и небольших групп в этих штатах, и со временем охват станет менее надежным.

Защита снижена для пожизненных и годовых максимумов и ограничений из кармана

В соответствии с ACA все неисполненные планы - индивидуальные, полностью застрахованные групповые планы и планы с самострахованием - должны были устранять годовые и пожизненные ограничения на пособия (то есть план не может ограничивать общие выплаты в размере от 1 до 5 миллионов долларов США)., как это часто бывало до АСА).

Все неисполненные планы также должны ограничивать внутрисетевые личные расходы не более чем заранее определенной суммой (в 2017 году это 7 150 долларов США для одного человека).

Но оба эти правила применяются только к основным преимуществам для здоровья, Если штат добивается отказа и сокращает объем основных пособий ACA для здоровья, правила, касающиеся максимальных значений продолжительности жизни / годового периода и личных ограничений, будут смягчены. Вещи, которые больше не считаются существенными преимуществами для здоровья, больше не имеют такой защиты.

Что не меняется

Некоторые аспекты защиты прав потребителей ACA широко распространены и не подлежат изменению в рамках AHCA или BCRA. Вот что, вероятно, останется тем же на спонсируемых работодателем планах:

• Молодые люди могут оставаться в программе медицинского страхования родителей до 26 лет.
• Пределы годового и пожизненного пособия запрещены (в той мере, в которой они применяются к основным пособиям по здоровью; как описано выше, все более и более слабые требования в отношении основных пособий по здоровью ослабят запрет на годовые и пожизненные ограничения пособий)
• Периоды ожидания для покрытия, когда сотрудники вновь имеют право на получение покрытия, не могут превышать 90 дней (это может быть изменено в соответствии с поправкой BCRA Cruz - которая может быть или не быть в окончательной версии законопроекта - но это будет на усмотрение каждого штата).
• Расходы на карманные расходы ограничены (лимит на 2017 год составляет 7 150 долларов США на человека и 14 300 долларов США на семью; в 2018 году лимит составляет 7 350 долларов США на человека и 14 700 долларов США на семью). Однако, как описано выше, ограничения на использование средств из кармана распространяются только на основные преимущества для здоровья.