Как рефералы работают с вашей медицинской страховкой

Направление - это особый вид предварительного одобрения, которое отдельные члены плана медицинского обслуживания, в первую очередь те, у кого есть планы HMO и POS, должны получить у своего лечащего врача, прежде чем обратиться к специалисту или другому врачу в той же сети.

Некоторые планы требуют, чтобы направление было в письменной форме непосредственно от врача, в то время как другие принимают телефонный звонок от вашего основного лечащего врача.

Чтобы убедиться, что все в порядке относительно посещения специалиста, вы должны проявлять инициативу и убедиться, что ваш страховщик получил направление до Вы назначаете встречу со своим специалистом. При этом вы будете знать, что ваш визит к специалисту будет охватываться вашим планом медицинского обслуживания.

Требуются рефералы: планы HMO и POS

Медицинские организации или ОПЗ требуют, чтобы человек выбрал врача первичной медицинской помощи. Врач первичной помощи затем отвечает за управление всей медицинской помощью этого человека в будущем. Врач первичной помощи несет ответственность за выработку рекомендаций относительно курсов лечения, посещений специалистов, приема лекарств и многого другого. Врач первичной помощи также предоставляет направления для любых других необходимых услуг или посещений специалистов в сети. Эти направления позволяют вам обратиться к другому врачу или специалисту в сети плана медицинского обслуживания.

Если у вас нет направления от вашего основного лечащего врача, или вы решили обратиться к другому врачу за пределами сети вашего плана медицинского обслуживания, вам, скорее всего, придется оплатить всю или большую часть стоимости этого обслуживания, поскольку оно не будет быть охваченным HMO. ОПЗ обычно охватывает только посещения внутри сети.

За последние несколько лет ОПЗ стали более распространенным явлением на рынке индивидуального медицинского страхования, поскольку страховщики работают над контролем расходов. Биржи медицинского страхования в некоторых штатах больше не имеют доступных опций PPO.

Планы пунктов обслуживания (POS) также требуют направления от PCP, чтобы увидеть специалиста. Но в отличие от HMO, POS, как правило, покрывает часть стоимости услуг, не связанных с сетью, если у вас есть направление от вашего PCP (в HMO направление все равно должно быть для специалиста, который участвует в сеть плана).

Рефералы не требуются: PPO и EPO

Направление не требуется для PPO или EPO. Организация предпочтительного поставщика (PPO) - это план медицинского обслуживания, который имеет контракты с широкой сетью «предпочтительных» поставщиков. Вы также можете выбрать свой уход или услугу вне сети. У организации эксклюзивных провайдеров (EPO) также есть сеть провайдеров, но, как правило, она не покрывает какую-либо внешнюю помощь, за исключением случаев крайней необходимости.

В отличие от организации медицинского обслуживания, в PPO или EPO вам не нужно выбирать врача первичной медицинской помощи, и вам не нужны направления, чтобы видеть других поставщиков в сети.

Из-за такой гибкости планы PPO, как правило, стоят дороже, чем планы HMO с другими сопоставимыми преимуществами. И они также имеют тенденцию привлекать абитуриентов с заболеваниями, так как это те люди, которые будут готовы платить более высокие страховые взносы, чтобы получить доступ к более широкому кругу поставщиков медицинских услуг, которых можно увидеть без направления. Это одна из причин, по которой отдельные страховщики рынка в последние годы отказываются от PPO.

Оплата

Страховой платеж за услуги в пределах определенной сети варьируется между HMO, EPO, PPO и планами POS.

В-сети:

Независимо от того, есть ли у вас HMO, EPO, POS или PPO, за сетевые услуги вы будете нести ответственность за доплаты, франшизу и совместное страхование, если ваш план использует их.

Нет в сети:

HMO и EPO. Обычно на вас не распространяются какие-либо услуги, не входящие в сеть, за исключением случаев крайней необходимости.

PPO и POS: Как правило, существует покрытие за пределами сети, но поставщик может выставить вам счет за ту часть, которую не покрывает ваш страховщик, поскольку поставщик не подписал контракт с вашим страховщиком (и при наличии POS вам потребуется направление от вашего PCP, чтобы иметь какое-либо страховое покрытие для лечения вне сети). Если вы решите выйти за пределы сети за вашим лечением, вам обычно нужно сначала заплатить поставщику, а затем получить возмещение от PPO. В большинстве планов PPO предусмотрены более высокие ежегодные франшизы и максимальные суммы для ухода за пределами сети, и все чаще можно встретить планы PPO с нет ограничений на личные расходы, которые вы понесете, если выйдете за пределы сети.