Понимание вторичного плательщика Medicare

Вторичный плательщик Medicare (MSP) - важная часть подачи претензий, которую должны понимать медицинские агенты. Правила могут быть сложными. Медицинские учреждения, которые выставляют счета Medicare, должны обеспечить, чтобы их сотрудники, отвечающие за подготовку и подачу заявок, были хорошо подготовлены и были в курсе последних инструкций и положений. Подумайте о посещении учебных мероприятий и возможностей.

Что такое MSP?

Вторичный плательщик Medicare или MSP относится к льготам Medicare, если Medicare не является основной страховкой. Medicare требует, чтобы все поставщики медицинских услуг знали, как определить, когда Medicare является первичной или вторичной страховкой для их пациентов Medicare.

Познакомьтесь с CWF

CWF или Common Working File - это приложение Medicare, в котором хранится информация о покрытии для бенефициаров Medicare. Обязательно всегда проверяйте CWF, чтобы просмотреть информацию MSP для получения другого медицинского страхования.

Пациенты, для которых Medicare является основным плательщиком

Medicare является основным плательщиком для пациента, который отвечает следующим требованиям:

• 65 лет и старше и имеет план медицинского обслуживания в небольшой группе через своего нынешнего работодателя или нынешнего работодателя их супруга
• 65 лет или старше со страховкой через пенсионный план
• Инвалид и имеет план медицинского обслуживания в небольшой группе через своего нынешнего работодателя или через нынешнего работодателя их супруга

Пациенты, для которых Medicare является вторичным плательщиком

Medicare является вторичным плательщиком для пациента, который отвечает следующим требованиям:

• 65 лет и старше и имеет большой план медицинского обслуживания через своего нынешнего работодателя или нынешнего работодателя их супруга
• Инвалид и имеет план медицинского обслуживания большой группы через своего нынешнего работодателя или через нынешнего работодателя их супруга
• Покрывается компенсацией работника
• Охвачено страхованием от несчастного случая или ответственности

Что делает Medicare, если первичная страховка отклоняет претензию?

В случаях, когда первичная страховка отклоняет требование, Medicare может оплатить только по определенным причинам отказа, таким как:

• Политика подписчика прекращена
• Компенсация работника определила, что услуги не покрываются
• Страхование от несчастного случая или ответственности отрицает или занимает слишком много времени, чтобы заплатить. Поставщик может иметь право на условный платеж, если ожидается, что требование потребует значительного времени для оплаты.

Использование кодов условий FL 18-28

Код 02: условие связано с трудоустройствомКод 03: пациент, застрахованный по страховке, здесь не отраженКод 05: залог был поданКод 06: пациент с ТПН в первые 30 месяцевКод 08: Бенефициар не предоставит информацию о другой страховой защитеКод 09: ни пациент, ни супруг не работаютКод 10: пациент и / или супруг (а) работают, но страховка EGHP отсутствуетКод 11: Бенефициар для инвалидов, но без покрытия LGHPКод 28: EGHP пациента и / или супруга является вторичнымКод 29: LGHP бенефициара и / или члена семьи с ограниченными возможностями является вторичным по отношению к MedicareКод 77: Поставщик принимает или обязан / обязан в соответствии с договорным соглашением или законом принять платеж основным плательщиком в качестве оплаты в полном объеме. Оплата Medicare не будет произведена.

Использование кодов возникновения FL 31-34

Код 01: Несчастный случай - покрытие медицинских платежей получателяКод 02: страхование от неисправностей не предусмотрено (используйте с кодом значения 14)Код 03: Несчастный случай - ответственность (используйте с кодом значения 47)Код 04: Несчастный случай - связанный с трудоустройством (используйте с кодом значения 15)Код 06: жертва преступленияКод 18: Дата выхода на пенсию пациента / получателяКод 19: Дата выхода супруга на пенсиюКод 24: Дата отказа в страхованииКод 33: ​​Первый день периода координации для бенефициаров ESRD, охваченных EGHPКод A3: Преимущества для плательщика A исчерпаны

Использование кодов значений FL 39-41

Введите сумму платежа для Плательщика A, расположенного в FL 50 для кодов 12 - 43:Код 12: Работающий пожилой бенефициар или супругКод 13: бенефициар ESRD в 30-месячный координационный периодКод 14: Страхование от неисправностей, включая автоКод 15: компенсация работникамКод 16: Служба общественного здравоохранения или другое федеральное агентство, такое как жертва преступления, судебный процесс по наркотикам и т. Д.Код 41: Черное легкоеКод 42: Администрация ветеранаКод 43: Бенефициар для инвалидов в возрасте до 65 лет с LGHPКод 44. Поставщик суммы согласился принять от основного плательщика, если эта сумма меньше, чем сумма сборов, но превышает сумму полученного платежа, тогда должен быть выплачен вторичный плательщик Medicare. Введите общую сумму, которую вы согласились или обязаны принять.Код 47: страхование ответственности

Использование кодов отношений FL 59

Код 01: СупругКод 04: дедушка / бабушкаКод 05: внук / внучкаКод 07: племянник / племянницаКод 10: приемный ребенокКод 15: УордКод 17: пасынок / падчерицаКод 18: СамКод 19: РебенокКод 20: СотрудникКод 21: неизвестноКод 22: Гандикап зависимыйКод 23: спонсорская зависимостьКод 24: Зависимый от несовершеннолетнего иждивенцаКод 29: Значительное другоеКод 32: МатьКод 33: ​​ОтецКод 36: эмансипированный несовершеннолетнийКод 39: донор органовКод 40: донор трупаКод 41: потерпевший истецКод 43: ребенок, застрахованный не несет финансовой ответственностиКод 53: партнер по жизниКод G8: Прочие отношения

Посетите сайт обработки претензий Medicare на веб-сайте cms.gov, чтобы получить полный список всех кодов оплаты.