Post AHCA, что дальше для реформы здравоохранения?

Почему AHCA потерпел неудачу в первый раз?

Республиканцы имеют большинство в палате, но если более 22 республиканцев вступят в ряды со своей партией, мера не пройдет. Во время мартовских разборок за AHCA было по крайней мере 33 республиканца, которые не поддержали законодательство (демократы были универсально настроены против).

Но эти 33 республиканца не были едины в своих точках зрения; у них были совершенно разные причины для противодействия AHCA. На консервативной стороне спектра члены Freedom Caucus считали, что законодательство не зашло достаточно далеко в отмене ACA, которое они хотели бы полностью исключить (законодательство о примирении не сможет полностью отменить ACA, но собрание Freedom члены хотели законопроект, по крайней мере, такой же надежный, как HR3762, на который президент Обама в 2016 году наложил вето).

И на более умеренном конце спектра законодатели обеспокоены прогнозом CBO о том, что незастрахованное население вырастет на 24 миллиона человек в течение следующего десятилетия в рамках AHCA, а также об изменениях AHCA в расширении Medicaid и федеральном финансировании Medicaid.

Что происходит с раундом 2?

К началу апреля республиканцы Палаты представителей при активном участии вице-президента Майка Пенса и секретаря HHS Тома Прайса, казалось, были на грани выпуска своего измененного законодательства, но все еще вели переговоры об изменениях, которые будут включены.

Проблема проистекала из того факта, что инакомыслие республиканцев в первом раунде происходило как от умеренных, так и от людей в дальнем правом конце политического спектра. Изменения, внесенные для умиротворения членов Совета свободы, обязательно оттолкнут умеренных республиканцев, и наоборот.

Первоначально лидеры пенсов и республиканцев предлагали включить систему отказа от прав, которую государства могли бы использовать для изменения основных требований ACA в отношении медицинской помощи и запрета ACA на основании страховых взносов медицинского страхования на истории болезни заявителей. Члены Freedom Caucus хотят, чтобы государства могли определять свои собственные основные медицинские льготы, с тем чтобы уменьшить объем того, что должно покрываться медицинским страхованием. Они также хотят отказаться от нынешней практики, когда здоровые и больные абитуриенты платят одинаковые взносы.

В соответствии с ACA, премии могут варьироваться в зависимости от возраста (с соотношением 3: 1 для старших и младших), употребления табака (до 1,5: 1) и почтового индекса. Но история болезни заявителя не является частью уравнения.

До 2014 года медицинские страховые компании в большинстве штатов могли просматривать историю болезни заявителей и использовать эту информацию для определения страховых взносов. Они также могли бы отклонить заявки напрямую, если бы существовавшие ранее условия были достаточно серьезными. Модификации, предлагаемые для AHCA, не позволят страховщикам отклонять заявителей на основании истории болезни, но критики отметили, что, если премии могут быть резко увеличены для больных заявителей, это по существу приведет к потере защиты ACA для людей с ранее существовавшими условиями. Это особенно верно, если штат также должен был изменить основные требования к пособиям ACA для здоровья, поскольку заявитель может обнаружить, что его ранее существовавшие условия технически "покрыты", но план не предоставляет льготы в необходимой области медицинского обслуживания.

Чтобы успокоить умеренных республиканцев, было также предложено альтернативное предложение. Это позволило бы штатам получать отказы от внесения изменений в основные пособия по болезни и возрастное соотношение ACA (таким образом, с более старших кандидатов будет взиматься плата в пять раз больше, чем с более молодых кандидатов, а не три раза), но это не позволило бы основывать премии на история болезни заявителей.

К 5 апреля несоответствие между этими двумя предложениями привело к срыву переговоров, по крайней мере, временно. Члены House Freedom Caucus не хотят действовать без гарантии того, что штаты смогут позволить страховщикам вернуться к использованию медицинского страхования для установления страховых взносов, поскольку они считают, что это является ключом к снижению страховых взносов для большинства населения (т.е. те, у кого нет ранее существовавших условий).

А с другой стороны, умеренные республиканцы считают, что возврат к страховым премиям, основанным на истории болезни, по сути, покончит с защитой ACA для людей с ранее существовавшими условиями, что является одним из самых популярных положений закона.

Законодатели предложили использовать деньги, которые были выделены в AHCA для государств, чтобы стабилизировать свои страховые рынки, и вместо этого направить их на воссоздание пула высокого риска. Эти пулы с высокой степенью риска будут охватывать людей с уже существовавшими условиями, у которых цены на частном рынке отсутствуют, если премии будут зависеть от состояния здоровья зачисленных лиц. 35 штатов имели пулы высокого риска до ACA, и они, как правило, недофинансировались. Возврат к пулам высокого риска в качестве решения является спорным и потребует гораздо большего финансирования, чем те пулы, которые были получены в прошлом.

Куда мы идем отсюда?

Хотя Трамп и Пенс намекнули, что сделка скоро состоится, переговоры, похоже, далеки от завершения, и не было никаких общедоступных поправок к тексту AHCA. Переговоры могут продолжиться после весеннего перерыва, но может случиться так, что для обеих сторон республиканской делегации попросту не хватает промежуточной позиции, чтобы договориться о пути вперед.

Если не будет принято законодательство об отмене или изменении ACA, оно останется земельным законом. Однако его будущее во многом зависит от действий, которые может предпринять администрация Трампа.

Страховщики в течение нескольких месяцев отмечали, что им необходимо принять меры по стабилизации рынка, чтобы продолжать предоставлять страховое покрытие в 2018 году. Два страховщика - Humana и Wellmark Айовы - уже объявили, что не будут участвовать в ACA- соответствующий рынок в следующем году, и другие могут последовать его примеру, если они чувствуют, что существует слишком много неопределенности в отношении того, что будет дальше.

Дом против. Цена: иск о субсидировании долевого участия

Субсидии ACA по долевому участию в настоящее время являются предметом судебного иска (House v. Price, ранее House v. Burwell), который был подан республиканцами House в 2014 году. Законодателями (по иронии судьбы был Том Прайс, который ранее представлял 6-й округ Грузии в Палате представителей). чтобы быть назначенным Трампом, чтобы возглавить HHS, где он теперь ответчик в случае), утверждают, что субсидии по совместному финансированию финансируются незаконно, так как деньги не были выделены законодательством. Их иск имел свои достоинства, и судья окружного суда вынес решение в их пользу в мае 2016 года.

Администрация Обамы подала апелляцию, которая в то же время продолжала направлять страховщикам субсидии по разделению расходов. Затем, после того, как Трамп победил на выборах, республиканцы Палаты представителей попросили приостановить дело, пока они разбираются в будущем ACA. Отчет о статусе должен быть представлен в суде 22 мая.

Если республиканцы Палаты представителей откажутся от этого случая или если Конгресс решит принять закон о соответствующем финансировании субсидий для совместного несения расходов, проблема «Дом против цены» исчезнет. С другой стороны, если администрация Трампа откажется от апелляции, которую выдвинула администрация Обамы, отдельный рынок столкнется с повсеместным крахом (у страховщиков есть оговорка о запасном люке в их контрактах с HealthCare.gov, которая позволяет им выйти из обмена, если это будет необходимо) -субсидии отменены).

Усилия по стабилизации рынка

В феврале 2017 года HHS предложил ряд изменений в правилах, направленных на стабилизацию рынка. Но в то же время, один исполнительный приказ Трампа, предписывающий федеральным агентствам проявлять снисходительность в отношении исполнения ACA, имеет противоположный эффект.

Например, IRS планировал быть более строгим с точки зрения того, как они обрабатывали налоговые декларации за 2016 год в отношении индивидуального мандата ACA. Но, следуя распоряжению, они изменили курс и обрабатывают возвраты так же, как и в предыдущие годы. Все, что служит для ослабления индивидуального мандата, в конечном итоге ослабляет стабильность страховых рынков, так как все меньше здоровых людей регистрируются в страховой компании.

Что дальше?

На данный момент, будущее ACA и рынка индивидуального медицинского страхования 2018 года очень в воздухе. Законодатели-республиканцы и Белый дом работают над возрождением AHCA, но неясно, смогут ли они это сделать. Однако даже если ACA остается нетронутой, успешные страховые рынки требуют стабильных правил, адекватного финансирования и сбалансированного пула рисков. Мы еще не знаем, как все это вытряхнет в течение следующих нескольких месяцев.