Баланс Биллинг в медицинском страховании

Балансирование счетов происходит после того, как вы оплатили франшизу, сострахование или доплату, и ваша страховая компания также оплатила все, что она обязана оплатить в счет вашего медицинского счета. Если есть еще задолженность на этом счете, и врач или больница ожидают, что вы заплатите этот баланс, вам выставлен счет.

Баланс Биллинг законный или нет?

Иногда это законно, а иногда нет; это зависит от обстоятельств и страховых законов вашего штата.

Баланс счета обычно нелегальный:

• Если у вас есть Medicare и вы используете поставщика медицинских услуг, который принимает назначение Medicare.
• Если у вас есть Medicaid и ваш поставщик медицинских услуг имеет соглашение с Medicaid.
• Когда ваш врач или больница заключили договор с вашим планом медицинского обслуживания и выставляют вам счета больше, чем позволяет этот договор.

В каждом из этих случаев соглашение между поставщиком медицинских услуг и Medicare, Medicaid или вашей страховой компанией включает пункт, запрещающий выставление счетов на оплату баланса. Например, когда больница регистрируется в Medicare для наблюдения за пациентами Medicare, она должна согласиться принять договорную ставку Medicare, включая вашу франшизу и / или совместный страховой платеж, в качестве оплаты в полном объеме. Это называется принимая назначение Medicare.

Баланс счета обычно правовой:

• Когда вы используете поставщика медицинских услуг, который не иметь отношения или контракт с вашим страховщиком, Medicare или Medicaid. Это часто встречается в медицинской практике консьержа, а также в том случае, если вы обращаетесь за помощью вне сети вашего плана медицинского страхования. Ваш план может покрывать некоторые расходы, не связанные с сетью, но поставщик, не входящий в сеть, не обязан принимать оплату вашего страховщика в качестве оплаты в полном объеме; они могут выслать вам счет на оставшуюся часть расходов, даже если это больше, чем доплата за вычетом или вычетом из вашего плана.

• Когда вы получаете услуги, которые не покрываются вашим полисом медицинского страхования, даже если вы получаете эти услуги от поставщика, заключившего договор с вашим планом медицинского страхования. Такая ситуация характерна для косметических процедур, в которых нет медицинской необходимости. В этом случае вы будете нести ответственность за весь счет.

Поскольку медицинское страхование регулируется каждым штатом, законы штата могут влиять на то, является ли законное выставление счета и когда оно законным. В некоторых штатах есть конкретные законы о выставлении баланса, которые отличаются от основных принципов, описанных выше. Узнайте больше о государственных законах о выставлении счетов баланса от Фонда семьи Кайзер.

Как работает Balance Billing

Когда вы получаете помощь от врача, больницы или другого поставщика медицинских услуг, который не входит в сеть поставщиков вашего страховщика (или, если у вас есть Medicare, от поставщика, который отказался от Medicare, что редко, но применяется в в некоторых случаях) этот поставщик медицинских услуг может взимать с вас все, что он или она хочет взимать с вас. Поскольку ваша страховая компания не согласовывала ставки с этим поставщиком, он или она не связаны договором с вашим планом медицинского страхования.

Обратите внимание, что если у вас есть Medicare и ваш врач является неучаствующим поставщиком, но не полностью отказался от Medicare, с вас могут взимать до 15 процентов больше, чем допустимая сумма Medicare для получаемой вами услуги. Этот 15-процентный предел известен как предельный сбор, и в некоторых случаях он служит ограничением для выставления баланса.

Если ваша медицинская страховая компания соглашается оплатить процентную долю вашего ухода за пределы сети, план медицинского страхования не платит процент от суммы фактически выставлен счет.

Вместо этого он платит процент от того, что говорит должен был быть выставлен счет, иначе известный как разумная и обычная сумма. Как вы можете догадаться, разумная и обычная сумма обычно ниже, чем сумма, которую вы фактически выставили. Баланс счета зависит от разницы между тем, что ваш страховщик считает разумным и общепринятым, и тем, что фактически взимает врач или больница.

Давайте рассмотрим пример госпитализации с 20-процентным совместным страхованием для госпитализации в сети и 40-процентным совместным страхованием для госпитализации вне сети:

	Больница в сети (совместное страхование 20%)	Больница вне сети (совместное страхование 40%) с балансом счета
Больница обвинения	$60,000	$60,000
Страховщик договаривается о сниженной ставке	$40,000	Там нет скидки, потому что эта больница вне сети
Разумная и обычная ставка страховщика		$45,000
Страховщик платит	32 000 долл. США (80% от 40 000 долл. США со скидкой)	27 000 долл. США (60% от разумной и обычной ставки в 45 000 долл. США)
Вы оплачиваете совместное страхование	8 000 долларов США (20% от 40 000 долларов США)	18 000 долларов США (40% от 45 000 долларов США)
Балансовая сумма	$0	15 000 долл. США (первоначальный счет больницы за вычетом страховых и страховых выплат)
При полной оплате вы заплатили	$8,000	$ 33 000 (ваше сострахование плюс остаток.)

Когда происходит выставление баланса?

В Соединенных Штатах оплата баланса обычно происходит, когда вы получаете медицинское обслуживание у врача или в больнице, которая не является частью сети поставщиков вашей медицинской страховой компании или не принимает оплату Medicare в качестве полной оплаты.

Если у вас есть Medicare, и ваш врач полностью отказался от Medicare, вы сами несете ответственность за оплату всего счета. Но если ваш врач не отказался, но просто не принимает назначение в Medicare (т. Е. Не принимает сумму, выплачиваемую Medicare в качестве полной оплаты), вы можете получить баланс на 15% больше, чем допустимая плата Medicare, в дополнение к вашей обычной франшизе и / или совместному страхованию.

Сюрприз Биллинг Биллинг: поставщики вне сети, работающие на средствах внутри сети

Получение помощи от поставщика, не входящего в сеть, может произойти неожиданно, даже если вы пытаетесь оставаться в сети. Например, вы обращаетесь в больницу в сети, но радиолог, который читает ваши рентгеновские снимки, не находится в сети. Счет в больнице отражает внутрисетевой тариф и не требует выставления баланса, но радиолог, поскольку у него нет договора с вашим страховщиком, может взимать с вас все, что он пожелает, и может самостоятельно оплачивать счет. Подобные ситуации возникают с:

• анестезиологов
• Патологи (лабораторные врачи)
• Неонатологи (врачи для новорожденных)
• Интенсив (врачи, которые специализируются на пациентах отделения интенсивной терапии)
• Госпиталисты (врачи, которые специализируются на госпитализированных пациентах)
• Радиологи (врачи, которые интерпретируют рентген и сканирование)
• Врачи ER
• Услуги скорой помощи, чтобы доставить вас в больницу, особенно службы скорой медицинской помощи, где балансирование счетов пугающе распространено
• Поставщики медицинского оборудования длительного пользования (например, компания, поставляющая костыли, брекеты, инвалидные коляски и т. Д.)что нужно людям после медицинской процедуры)
• Услуги, полученные от поставщика, выбранного кем-то другим. Это может произойти, если у вас в кабинете врача сделана мазок Папаниколау или проведена биопсия, или у вашей домашней медсестры взята кровь. Если ваш врач или медсестра отправит образец в лабораторию, не входящую в сеть, эта лаборатория может выставить вам счет.

Эти «неожиданные» ситуации выставления счетов о балансе особенно приводят в бешенство пациентов, которые часто считают, что до тех пор, пока они выбрали медицинское учреждение в сети, вся их помощь будет покрываться в соответствии с условиями их плана медицинского обслуживания в сети. Чтобы разрешить эту ситуацию, в нескольких штатах были приняты правила защиты потребителей, которые ограничивают неожиданное выставление баланса (важно отметить, что правила штата обычно применяются только к планам медицинского страхования, регулируемым государством. Планы самострахования, которыми пользуются большинство крупных работодателей, регулируются в соответствии с федеральным законом, в соответствии с ERISA). Например:

• В 2017 году в штате Аризона был принят закон о сенате 1441. Он вступит в силу в 2019 году и позволит пациентам, которые получают неожиданный баланс (от поставщика, не входящего в сеть, который предоставлял услуги в учреждении в сети), искать 1000 долларов или больше. арбитраж. Арбитражный процесс в конечном итоге решит проблему между медицинским провайдером и страховой компанией, тем самым освобождая пациента от ответственности за баланс.
• Нью-Йорк защищает пациентов от неожиданного выставления счетов с 2015 года.
• Калифорния вступила в силу AB72 в 2016 году; он применяется к планам, выпущенным или возобновленным 1 июля 2017 года или после этой даты, и запрещает пациентам оплачивать расходы, не связанные с сетью, за обслуживание, полученное в учреждениях сети.
• Флорида приняла HB221 в 2016 году. Законодательство защищает пациентов от неожиданного выставления счетов на оплату в чрезвычайных ситуациях и в ситуациях, когда пациент обращается за помощью в учреждение, находящееся в сети, а затем лечится - без какого-либо другого варианта - поставщиком вне сети в рамках объект.
• В штате Монтана был принят ряд законопроектов, направленных на защиту пациентов от выставления счетов-фактур от поставщиков услуг скорой медицинской помощи.
• В 2018 году в штате Теннесси был введен SB1869. В соответствии с законодательством медицинские учреждения должны сообщать пациентам в письменной форме и до начала лечения, если какой-либо из медицинских работников в учреждении не участвует в страховании пациента. А страховщики, не входящие в сеть, работающие в учреждении, которое находится в сети со страховкой пациента, не могут сбалансировать счет пациента, если они также не предоставили пациенту письменное раскрытие информации об отсутствии страховки в сети для своих услуг.
• В Мэриленде, Иллинойсе и Коннектикуте также действуют нормативные акты, защищающие потребителей от неожиданного выставления счетов. Во многих других штатах действует частичная защита.

Балансирование счетов обычно не происходит с провайдерами или провайдерами в сети, которые принимают назначение Medicare, потому что, если они выставляют вам счет, они нарушают условия своего договора с вашим страховщиком или Medicare. Они могут потерять контракт, получить штрафы, суровое наказание, а в некоторых случаях даже могут быть привлечены к уголовной ответственности.

Исключением из этого является случай, когда вы пользуетесь услугами внутрисетевого поставщика, но вы получаете услугу, которая не покрывается вашей медицинской страховкой. Поскольку страховщик не договаривается о тарифах на услуги, которые он не покрывает, вы не защищены этой скидкой, согласованной со страховщиком. Поставщик услуг может брать с себя все, что он пожелает, и вы несете ответственность за весь счет.

Что делать, если вы получили непредвиденный баланс

Получение баланса является стрессовым опытом, особенно если вы этого не ожидали. Вы уже оплатили франшизу и совместное страхование, а затем получили существенный дополнительный счет - что вы будете делать дальше?

Во-первых, вы захотите попытаться выяснить, закономерен ли баланс. Если поставщик медицинских услуг находится в сети с вашей страховой компанией, или у вас есть Medicare или Medicaid, и ваш поставщик принимает это покрытие, возможно, что баланс счета был ошибкой (или, в редких случаях, прямым мошенничеством).

Если вы считаете, что счет-фактура был ошибочным, обратитесь в отдел биллинга поставщика медицинских услуг и задайте вопросы. Записывайте то, что вам говорят, чтобы вы могли обратиться в отдел страхования вашего штата, если это необходимо.

Если офис медицинского провайдера разъясняет, что баланс не был ошибкой, и что вы действительно должны деньги, рассмотрите ситуацию - вы допустили ошибку и выбрали врача, не входящего в сеть, когда вы намеревались выбрать одного в своем страховщике сети, или вы обратились в учреждение внутри сети, а затем, без вашего ведома, в конечном итоге получили медицинскую помощь от поставщика, которого нет в сети вашего страховщика?

Если вы обратились в учреждение, находящееся в сети, но в результате непреднамеренно получили помощь от поставщика, не работающего в сети, обратитесь в отдел страхования вашего штата, чтобы узнать, есть ли в вашем штате какие-либо меры защиты потребителей в подобных ситуациях. В вашем штате могут существовать правила, требующие от учреждения и / или поставщика уведомлять вас о потенциальных затратах за пределами сети до того, как вы получили лечение.

Если нет, вы не сможете избежать баланса счета, но вы все равно сможете уменьшить его. Точно так же, если вы решили обратиться к провайдеру вне сети, на самом деле не существует никакого способа обойти тот факт, что вам придется оплачивать баланс, но вы можете заплатить меньше, чем на самом деле. счет.

Договариваться с Медицинским Офисом

Если вы получили законный баланс, вы можете попросить медицинское учреждение немного расслабиться. Они могут согласиться на план оплаты и не отправлять ваш счет в коллекции, пока вы продолжаете осуществлять платежи.

Или они могут захотеть уменьшить ваш общий счет, если вы согласны заплатить определенную сумму авансом. Будьте уважительны и вежливы, но объясните, что законопроект застал вас врасплох, и, если он вызывает у вас значительные финансовые трудности, объясните это тоже. Врач, скорее всего, получит хотя бы часть выставленной суммы, вместо того чтобы ждать, пока счет будет отправлен в коллекции, поэтому чем раньше вы к ним обратитесь, тем лучше.

Договориться с вашей страховой компанией

Вы также можете договориться со своим страховщиком. Если ваш страховщик уже оплатил тариф за пределами сети по разумной и обычной цене, у вас возникнут трудности с подачей официальной апелляции, поскольку страховщик на самом деле не отклонил ваше требование, Он оплатил ваше требование, но по тарифу вне сети. Вместо этого, запросите пересмотр. Вы хотите, чтобы ваша страховая компания пересмотреть решение, чтобы покрыть это как вне сети и вместо этого покройте это как заботу в сети. Вам больше повезет с этим подходом, если у вас будет веская медицинская или материально-техническая причина для выбора поставщика услуг, не входящих в сеть.

Если вы чувствуете, что со стороны страховой компании вас обошли несправедливо, следуйте внутренней процедуре рассмотрения жалоб вашего медицинского плана. Вы можете получить информацию о процессе разрешения жалоб вашего страховщика в своем пособии по пособиям или в своем отделе кадров. Если это не решит проблему, вы можете подать жалобу в отдел страхования вашего штата. Найдите контактную информацию для вашего Департамента страхования, нажав на ваш штат на этой карте.

Если ваш план медицинского страхования финансируется самостоятельно, то есть ваш работодатель - это организация, которая фактически оплачивает медицинские счета, даже если страховая компания может управлять планом, тогда ваш план медицинского страхования может не подпадать под юрисдикцию департамента страхования вашего штата. Самофинансируемые планы, как правило, подпадают под юрисдикцию Управления служб пособий работникам Министерства труда. Получите дополнительную информацию на веб-странице поддержки потребителей EBSA или позвонив консультанту по льготам EBSA по номеру 1-866-444-3272.

Если вы знаете заранее, вы будете иметь законный баланс

Во-первых, попытайтесь предотвратить выставление баланса, оставаясь в сети и следя за тем, чтобы ваша страховая компания покрывала услуги, которые вы получаете. Если у вас есть рентген, МРТ, компьютерная томография или ПЭТ, убедитесь, что оба средства визуализации и рентгенолог кто будет читать ваши сканы в сети. Если вы планируете операцию, спросите, есть ли анестезиологи в сети. Если вам предстоит операция на колене, спросите, есть ли в вашей страховой сети поставщик, который поставляет костыли и коленный бандаж?

Если вы заранее знаете, что будете использовать поставщика, не входящего в сеть, или поставщика, который не принимает назначение Medicare, у вас есть несколько вариантов. Тем не менее, ни один из них не является легким и все требуют некоторых переговоров.

Запросите смету расходов провайдера. Далее, спросите вашего страховщика, какой он считает разумную и обычную плату за эту услугу. Получить ответ на этот вопрос может быть сложно, но настойчиво.

После того, как вы определите, сколько будет взимать ваш поставщик услуг и сколько будет платить ваша страховая компания, вы узнаете, насколько далеко друг от друга находятся цифры и каков ваш финансовый риск. С помощью этой информации вы можете сократить разрыв. Есть только два способа сделать это: заставить вашего провайдера взимать меньшую плату или заставить вашего страховщика платить больше.

Спросите поставщика, примет ли он или она разумную и обычную ставку вашей страховой компании в качестве оплаты в полном объеме.

Если это так, получите соглашение в письменной форме, в том числе без учета баланса.

Если ваш провайдер не примет разумную и обычную ставку в качестве полной оплаты, начните работать с вашим страховщиком. Попросите вашего страховщика увеличить сумму, которую они называют разумной и обычной для данного конкретного случая. Представьте убедительный аргумент, указав, почему ваше дело является более сложным, трудным или трудоемким для рассмотрения, чем обычное дело, на котором страховщик основывает свое разумное и обычное обвинение.

Другой вариант - попросить вашего страховщика договориться о индивидуальный контракт с вашим поставщиком услуг вне сети для этой конкретной услуги. Контракт с одним случаем, скорее всего, будет одобрен, если поставщик предлагает специализированные услуги, которые недоступны у локально доступных сетевых провайдеров, или если поставщик может доказать страховщику, что услуги, которые он предоставляет в конечном итоге будет дешевле для страховой компании.

Иногда они могут договориться о единоличном договоре на сумму, которую ваш страховщик обычно платит своим провайдерам в сети. Иногда они договариваются о единоличном договоре со скидкой, которую ваш врач принимает от страховых компаний, с которыми она уже подключена к сети. Или иногда они могут договориться о единовременном контракте на процент от выставленных провайдером сборов. Каким бы ни было соглашение, убедитесь, что оно содержит пункт о безбалансовом счете.

Если все эти варианты не сработают, вы можете попросить своего страховщика покрыть эту помощь, не связанную с сетью, используя свой тариф совместного страхования в сети. Хотя это не помешает выставлению счетов на баланс, по крайней мере, ваш страховщик будет оплачивать более высокий процент от счета, так как ваша совместная страховка для услуг в сети ниже, чем для услуг вне сети.

Если вы воспользуетесь этой возможностью, представьте убедительный аргумент относительно того, почему страховщик должен рассматривать это как внутрисетевой. Например, в вашей конкретной хирургической процедуре нет местных хирургов в сети, или частота осложнений у хирургов в сети значительно выше, чем у вашего хирурга вне сети.

Была ли эта страница полезной? Спасибо за ваш отзыв! Какие у вас проблемы? Источники статьи

• Фонд Содружества. Оплата счетов поставщиками медицинских услуг: оценка защиты потребителей в разных штатах
• Национальная конференция государственных законодательных органов. Штаты решают проблему «выставления баланса». Июль 2017
• Министерство труда США. Закон о пенсионном обеспечении работников.