Разрешенная сумма в справке о медицинском страховании

Когда вы сталкиваетесь с термином разрешенная сумма на вашем медицинском страховании объяснение льгот, это может вызвать некоторую путаницу. Это общая сумма, которую ваша медицинская страховая компания считает, что ваш поставщик медицинских услуг должен получить оплату за оказанное им или ей обслуживание. Разрешенная сумма обрабатывается иначе, если вы используете провайдера внутри сети, чем если вы используете провайдера вне сети.

Разрешенная сумма с помощью сети

Если вы использовали поставщика, который подключен к вашему плану медицинского обслуживания по сети, разрешенная сумма - это скидочная цена, заранее оговоренная вашим планом медицинского обслуживания для управляемого обслуживания для этой услуги. Иногда провайдер внутри сети взимает сумму, превышающую разрешенную сумму, но ему или ей платят только разрешенную сумму. Вам не нужно компенсировать разницу между разрешенной суммой и фактической суммой, выставленной счетом, когда вы используете поставщика услуг в сети. Это одна из мер защиты потребителей, которая предоставляется с использованием внутрисетевого поставщика.

Однако это не значит, что вы ничего не заплатите. Вы вносите часть общей разрешенной суммы в виде доплаты, сострахования или франшизы. Ваш страховщик здоровья выплачивает оставшуюся сумму.

Все, что оплачивается сверх допустимой суммы, не разрешается. Медицинский работник не получит за это плату. Если у вашего EOB есть столбец для сумма не допускается, это скидка, которую медицинская страховая компания договорила с вашим поставщиком.

Разрешенная сумма с помощью вне сети

Если вы использовали поставщика услуг, не входящих в сеть, разрешенная сумма - это цена, которую, по мнению вашей медицинской страховой компании, является обычной, обычной и разумной платой за эту услугу. Поставщик услуг вне сети может выставить счет на любую сумму, которую он или она выберет. У вашего плана медицинского страхования нет договора с поставщиком, не входящим в сеть, поэтому скидка по договоренности не предусмотрена. Сумма, выплачиваемая вашим планом медицинского страхования, будет зависеть от разрешенной суммы, а не от выставленной суммы.

С поставщиком, не входящим в сеть, ваш страховщик рассчитает ваше сострахование на основе разрешенной суммы, а не выставленной суммы. Вы заплатите любую доплату, совместное страхование или франшизу за пределами сети; Ваш медицинский страховщик выплатит оставшуюся сумму.

То, как провайдер вне сети обрабатывает ту часть счета, которая превышает допустимую сумму, может варьироваться. В некоторых случаях, особенно если вы договорились об этом заранее, провайдер откажется от этого избыточного баланса. В других случаях поставщик выставит вам счет за разницу между разрешенной суммой и первоначальной оплатой. Это называется биллингом и может стоить вам дорого.

Почему медицинские страховщики назначают разрешенную сумму для ухода за пределами сети? Это механизм ограничения их финансового риска. Поскольку планы медицинского страхования не могут контролировать расходы за пределами сети с заранее оговоренными скидками, они должны контролировать их, назначая верхний предел счета.

Допустим, ваш план медицинского обслуживания требует, чтобы вы оплачивали 50% сострахования за обслуживание вне сети. Без предварительно согласованного контракта поставщик услуг, не входящий в сеть, мог бы взимать 100 000 долларов за простое посещение офиса. Если ваш план медицинского обслуживания не назначит разрешенную сумму, он должен будет заплатить 50 000 долларов за посещение офиса, которое обычно может стоить 250 долларов. Ваш план медицинского обслуживания защищает себя от этого сценария, назначая разрешенную сумму для услуг вне сети.

К сожалению, защищая себя от необоснованных обвинений, он переносит на вас бремя обращения с этими необоснованными обвинениями. Это явный недостаток получения помощи вне сети и является причиной, по которой вы всегда должны заранее договариваться о плате за обслуживание вне сети.