Определение медицинской необходимости в медицинском страховании

Медицинские страховые компании обеспечивают покрытие только тех медицинских услуг, которые они определяют или определяют как необходимые по медицинским показаниям. Medicare, например, определяет с медицинской точки зрения необходимо как: «Услуги или расходные материалы, которые необходимы для диагностики или лечения вашего медицинского состояния и соответствуют принятым стандартам медицинской практики».

Медицинская необходимость относится к решению вашего медицинского плана о том, что ваше лечение, тест или процедура необходимы для вашего здоровья или для лечения диагностированной медицинской проблемы.

Большинство планов медицинского страхования не оплачивают медицинские услуги, которые они считают не необходимыми с медицинской точки зрения. Наиболее распространенным примером является косметическая процедура, такая как инъекция лекарств (таких как ботокс) для уменьшения морщин на лице или подтяжки живота. Многие медицинские страховые компании также не покрывают процедуры, которые они определили как экспериментальные или не доказали свою эффективность.

Критерии для определения медицинской необходимости

Medicare и частные страховщики имеют различные критерии для определения того, является ли данная процедура необходимой с медицинской точки зрения, исходя из обстоятельств пациента. Medicare использует определения национального покрытия, а частные планы Medicare (т. Е. Medicare Advantage) используют определения локального покрытия для обеспечения соответствия критериям медицинской необходимости. Частные страховщики, которые предлагают планы, не относящиеся к Medicare, могут устанавливать свои собственные критерии (которые могут отражать или не отражать критерии Medicare), хотя они обязаны предоставлять страховое покрытие в соответствии с требованиями штата и федеральных мандатов на получение пособий.

Медицинское использование марихуаны

Употребление марихуаны по медицинским показаниям - важный случай «медицинской необходимости». Конопля - это растение с активными ингредиентами, которые, как сообщают больные, эффективны в борьбе с болью при различных состояниях, обычно невропатических по своей природе, где обычные болеутоляющие средства не сработали.

Медицинская марихуана впервые стала законной согласно закону штата с принятием Калифорнийского предложения 215 в 1996 году. К сентябрю 2018 года медицинское использование каннабиса было законным в 31 штате и округе Колумбия.

Однако в качестве лекарственного средства Списка I согласно Закону о контролируемых веществах марихуана является незаконной в соответствии с федеральным законом. Наркотики Списка I определяются Управлением по обеспечению соблюдения законов о наркотиках как "не имеющие в настоящее время медицинского применения и имеющие высокий риск злоупотребления". Интересно отметить, что кокаин и метамфетамин классифицируются как препараты Списка II, что ставит их на одну ступень ниже в системе DEA для классификации «приемлемого медицинского применения и злоупотребления наркотиками или потенциальной зависимости».

Марихуана также не была одобрена FDA, отчасти потому, что ее классификация по Списку 1 затруднила FDA проведение адекватных испытаний для определения безопасности и эффективности. В течение последних четырех десятилетий неоднократно предлагалось изменить классификацию Списка 1 для марихуаны, но совсем недавно, в августе 2016 года, DEA отказалось изменить классификацию.

DEA согласилось, однако, увеличить количество утвержденных DEA объектов по выращиванию марихуаны в исследовательских целях. Раньше был только один (в университете Миссисипи), но DEA отметило, что дополнительные утвержденные поставщики смогут предоставить одобренным FDA исследователям «более разнообразный и надежный запас марихуаны».

В настоящее время, однако, из-за того, что марихуана классифицируется как препарат Списка I (с «в настоящее время не принимается в медицинских целях»), ее незаконность согласно федеральным законам и отсутствие какого-либо одобрения FDA, планы медицинского страхования не покрывают медицинскую марихуану, независимо от того, считает ли закон штата это законным, и независимо от того, считает ли врач это необходимым по медицинским показаниям. Но синтетический THC может быть включен в список покрываемых лекарств плана медицинского страхования.

Проверьте с вашим планом здоровья

Важно помнить, что то, что вы или ваш врач определяете как необходимые по медицинским показаниям, может не соответствовать правилам страхового покрытия вашего медицинского плана. Прежде чем приступить к каким-либо процедурам, особенно к потенциально дорогостоящим, просмотрите руководство по пособиям и убедитесь, что оно покрыто. Если вы не уверены, позвоните в отдел обслуживания клиентов вашего медицинского плана.

Понять ваше право на апелляцию

В планах медицинского обслуживания предусмотрен процесс подачи апелляций (более строгий в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании), который позволяет пациентам и их врачам подавать апелляцию в случае отклонения запроса на предварительную авторизацию. Хотя нет никакой гарантии, что апелляция будет успешной, ACA гарантирует ваше право на внешнюю проверку, если ваша апелляция не будет успешной в рамках процесса внутренней проверки вашего страховщика здоровья.