Что такое гарантированная проблема в медицинском страховании?

В медицинском страховании гарантированный вопрос относится к обстоятельству, при котором полис медицинского обслуживания предоставляется всем подходящим кандидатам независимо от состояния здоровья. Гарантированная проблема позволяет лицам с давними, уже существующими медицинскими проблемами получить медицинскую страховку, поскольку их история болезни не принимается во внимание.

Гарантированный выпуск в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA)

В соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании все полисы медицинского страхования с датами вступления в силу с января 2014 года или позднее должны продаваться на гарантированной основе. Страховщики больше не могут основывать свое право на получение страхового покрытия на истории болезни заявителя, и уже существующие условия больше не могут быть исключены из новых планов.

Это, конечно же, было не до Закона о доступном медицинском обслуживании. По состоянию на 2012 год существовало только шесть штатов, в которых гарантировалось получение индивидуального покрытия рынка (типа, который вы покупаете самостоятельно, а не у работодателя). В остальных 44 штатах страховщики просматривали медицинские карты каждого заявителя, а тем, у кого были существенные - или иногда довольно незначительные - ранее существовавшие условия, было отказано в покрытии.

В дополнение к гарантированному выпуску, покрытие на рынке для отдельных лиц и небольших групп теперь также выпускается с измененным рейтингом сообщества в результате ACA. Это означает, что премии не могут быть основаны на истории болезни; они могут варьироваться только в зависимости от возраста, употребления табака и почтового индекса. Гарантированный выпуск и измененный рейтинг сообщества, безусловно, являются хорошими новостями для тех, у кого уже есть заболевания.

Тем не менее, перед тем, как выбрать план, по-прежнему важно обсудить ваши прежние условия с брокером, ассистентом по зачислению или лицом, которое руководит отделом кадров вашего работодателя. Это связано с тем, что сети поставщиков медицинских услуг и рецептурные лекарственные формы значительно различаются в зависимости от плана. Если у вас уже есть заболевание, вы должны убедиться, что, по возможности, план, который вы выберете, включает в себя ваших врачей и включает лекарства, которые вы принимаете. Особенности распределения затрат по плану (франшиза, совместное страхование и доплаты) также будут важны, если у вас есть ранее существовавшие условия, так как вы хотите иметь хорошее представление о том, сколько вы, вероятно, должны будете заплатить в расходы из кармана в течение года.

Гарантированная проблема, если вы покупаете медицинскую страховку для небольшой компании

Федеральный закон требует, чтобы все планы медицинского обслуживания, предлагаемые компаниям с числом сотрудников от двух до 50, предлагались на гарантированной основе. Это имело место с тех пор, как HIPAA вступила в силу в 1997 году - в течение двух десятилетий страховщики не могли отказать в страховании мелким работодателям на основании состояния здоровья их сотрудников.

Однако HIPAA не помешала страховщикам основывать страховые взносы для небольших групп на общей истории болезни группы. Это означало, что, если государство не запретило это, страховщики могли бы предлагать скидки для здоровых групп и взимать более высокие премии для групп с менее здоровыми работниками и / или иждивенцами. Они также могут взимать более высокие страховые взносы с групп с профессиями, которые считаются опасными, несмотря на тот факт, что сотрудники (в отличие от медицинского страхования работников) покрывают травмы на рабочем месте.

Но ACA положил конец практике базирования премий на истории болезни небольших групп или типе отрасли. В дополнение к гарантированному выпуску покрытие малых групп теперь следует тем же измененным правилам рейтинга сообщества, которые используются на индивидуальном рынке: премии могут варьироваться только в зависимости от возраста, употребления табака и почтового индекса.

Гарантированная проблема для больших групп работодателей

Крупные работодатели обязаны предоставлять страховое покрытие своим сотрудникам в рамках ACA. Для этого страховщикам больше не разрешается устанавливать минимальные требования к участию, когда крупные работодатели ищут страховки для своих сотрудников. Однако большинство очень большой группы самострахуются, что делает этот вопрос спорным.

Хотя страховщики должны предлагать покрытие больших групп на гарантированной основе (то есть группа не может быть полностью отклонена), покрытие больших групп не должно следовать измененным правилам рейтинга сообщества, которые применяются к малым группам и индивидуальным планам. Это означает, что ставки для больших групп по-прежнему могут основываться на общем опыте претензий группы, со скидками для более здоровых групп и более высокими ставками для менее здоровых групп.

Для справки, «большая группа» обычно означает более 50 сотрудников, хотя есть несколько штатов, где это относится к группам с более чем 100 сотрудниками.

Покрытие, которое освобождено от правил ACA

Есть все еще множество типов покрытия, которые не регулируются ACA, и не должны быть проданы на основе гарантированного выпуска. Это включает в себя такие вещи, как краткосрочное медицинское страхование, планы на случай критических заболеваний, покрытие медицинского обслуживания в министерстве здравоохранения и индивидуальные полисы страхования жизни. Претенденты на эти виды покрытия, как правило, должны доказать, что они здоровы, чтобы быть принятыми, и им может быть отказано или взимать более высокие страховые взносы, если у них есть уже существующие медицинские условия.

Medicare, Medicaid и CHIP

Государственное медицинское страхование, включая Medicare, Medicaid и Программу медицинского страхования детей (CHIP), гарантировано. В противном случае заявители должны иметь право на получение страхового покрытия, но их история болезни не является фактором. То же самое верно для большей части частного дополнительного покрытия, предлагаемого бенефициарам Medicare.

Но планы Medigap, проданные вне первоначального периода регистрации, являются исключением. Когда человеку исполняется 65 лет и он зачисляется в Части A и B программы Medicare, существует шестимесячное окно, в течение которого любой план Medigap, продаваемый в этой области, гарантированно выдается. Но после того, как это окно закрывается, планы Medigap в большинстве штатов могут использовать медицинское страхование (т. Е. Просматривать историю болезни человека), чтобы определить, имеет ли заявитель право на страховое покрытие и какую цену ему следует взимать. Существуют некоторые ограниченные специальные периоды регистрации, когда планы Medigap гарантированно выпускаются, и в некоторых штатах установлены годовые окна гарантированных выпусков для планов Medigap. Но в большинстве штатов нет ежегодного периода регистрации для Medigap, как тот, который существует для планов Medicare Advantage и Medicare Part D.

Гарантированный выпуск за пределами США

Хотя Закон о доступном медицинском обслуживании значительно облегчил получение медицинской страховки в Соединенных Штатах для людей с ранее существовавшими условиями, он имеет свои ограничения. Закон о доступном медицинском обслуживании влияет только на медицинское страхование в Соединенных Штатах. Страны за пределами Соединенных Штатов имеют различные правила, регулирующие продажу медицинского страхования.