Причины отказа в предоставлении медицинской страховки

Отказ в медицинском страховании происходит, когда ваша медицинская страховая компания отказывается платить за что-либо.

Также известный как отказ в удовлетворении требований, ваш страховщик может отказаться от оплаты лечения, тестирования или процедуры после того, как вы его сделали или когда вы запрашиваете предварительное разрешение, прежде чем получите медицинскую помощь.

Почему страховщики выдают отказы?

Существуют буквально сотни причин, по которым план медицинского страхования может отказать в оплате медицинских услуг. Некоторые причины просты и относительно просты для исправления, а некоторые более сложны для устранения.

Общие причины отказа в медицинском страховании включают в себя:

• Переплет документов. Например, офис вашего врача подал иск на John Q. Public, но ваш страховщик внес вас в список John O. Public.
• Страховщик считает, что запрашиваемая услуга не является необходимой с медицинской точки зрения. Для этого есть две возможные причины:

1. Вам действительно не требуется запрошенная услуга.
2. Вам нужна услуга, но вы не убедили своего страховщика здоровья в этом. Возможно, вам нужно предоставить больше информации о том, зачем вам запрашиваемая услуга.

• Страховщик хочет, чтобы вы сначала попробовали другой, обычно менее дорогой, вариант. В этом случае запрашиваемая услуга много раз будет утверждена, если сначала вы попробуете менее дорогой вариант, и он не будет работать.
• Запрашиваемая услуга не покрывается льготами. Это распространено для таких вещей, как косметическая операция или процедуры, не одобренные FDA.
• Ваш план медицинского обслуживания не одобрит услугу, если она предоставлена ​​этим конкретным поставщиком медицинских услуг, но одобрит услугу, если вы используете другого поставщика. В этом случае услуга может быть одобрена, если вы выберете другого поставщика медицинских услуг. Кроме того, вы можете попытаться убедить страховую компанию в том, что выбранный вами провайдер является единственным провайдером, способным предоставить эту услугу.
• Недостаточно информации, предоставленной с заявкой или запросом на предварительную авторизацию. Например, вы запросили МРТ вашей стопы, но кабинет вашего врача не отправил никакой информации о том, что случилось с вашей ногой.
• Вы не следовали правилам. Допустим, ваш план медицинского обслуживания требует, чтобы вы получили предварительное разрешение на конкретный неэкстренный тест. Тест пройден без предварительной авторизации от вашего страховщика. Ваш страховщик имеет право отказать в оплате этого теста, даже если он вам действительно нужен, потому что вы не выполнили правила плана медицинского обслуживания.

Что делать с отказом

Независимо от того, отклоняет ли ваш план медицинского обслуживания заявку на уже полученную вами услугу или отклоняет запрос на предварительную авторизацию, получение отказа вызывает разочарование. Если вы получили отказ в предварительной авторизации, вы можете подумать, что вам запрещено проходить лечение, тестирование или процедуру. Подумай еще раз.

Отказ не означает, что вам не разрешено пользоваться этой конкретной медицинской услугой. Вместо этого это просто означает, что ваш страховщик не будет платить за это. Если вы готовы заплатить за это самостоятельно, из своего кармана, вы, вероятно, сможете без промедления получить медицинскую помощь.

Если вы не можете позволить себе платить из своего кармана, или если вы не хотите, вы можете изучить причину отказа, чтобы узнать, можете ли вы отменить его. Этот процесс называется обжалование отрицания.

Во всех планах медицинского страхования предусмотрен процесс обжалования отказов. Этот процесс будет описан в информации, которую вы получите, когда будете уведомлены об отклонении вашего требования или запроса на предварительную авторизацию. Внимательно следите за процессом подачи апелляций в ваш план медицинского страхования. Ведите записи о каждом шаге, который вы предприняли, о том, с кем вы разговаривали, и о том, с кем вы разговаривали, если вы что-то делаете по телефону.

Если вы не можете решить проблему, работая в рамках вашего плана медицинского обслуживания, вы можете запросить внешний пересмотр отказа. Это означает, что государственное агентство или другая нейтральная третья сторона рассмотрит отказ в вашем иске.