Борьба с отказом в получении медицинской страховки

Вы можете столкнуться с отказом в получении медицинской страховки при использовании медицинской услуги. К счастью, существуют маршруты для оспаривания отказов, включая получение помощи от правительства во многих штатах.

Обычно стоит бороться с вашим отрицанием. Иногда ваш страховщик сдается и оплачивает ваше требование, чтобы избежать расходов на рассмотрение апелляции. Иногда ваши протесты могут раскрыть и исправить ошибку, допущенную страховщиком. И часто сочетание этих двух факторов приводит как минимум к частичной оплате.

профилактика

Лучший способ предотвратить проблему претензии - это, во-первых, избежать спора.

Это потребует небольшой работы с вашей стороны: вы должны прочитать свою политику и понять, что она покрывает - и не покрывает - прежде чем вы получите лечение. Обратите особое внимание на процедуры и процедуры, которые требуют предварительного одобрения вашего страховщика. Если вы не получите предварительного разрешения, ваше обслуживание может не покрываться страховкой.

Сообщите своему врачу о том, что покрывается вашей политикой, и постарайтесь убедиться, что она знает, когда требуется предварительное одобрение. Ваш врач имеет дело со многими пациентами и медицинскими страховыми компаниями, поэтому вы не можете ожидать, что она будет так же знакома с вашим планом медицинского обслуживания, как и с вашей историей болезни.

Если вы зарегистрированы в PPO или HMO, убедитесь, что вы понимаете политику вашего плана медицинского обслуживания в отношении использования сетевых поставщиков. Если вы находитесь в HMO, вы не будете покрываться никакими медицинскими услугами за пределами сети HMO, если вам не требуется какой-либо тип процедуры, недоступный в сети. Вам необходимо получить предварительное разрешение HMO на такие услуги. То же самое относится и к вашему PPO, вы, скорее всего, можете выйти из сети, но у вас будут значительные личные расходы.

Если в вашей политике есть что-то, чего вы не понимаете, позвоните в службу поддержки клиентов вашего медицинского плана и попросите объяснений.

После того как вы подали претензию или запросили предварительное одобрение лечения, сохраните все записи - счета поставщика, объяснения уведомлений о льготах от вашего страховщика и всю другую корреспонденцию - в папке или в бумажной обрезке, так что вы можете просмотреть их с первого взгляда, если возникнет такая необходимость.

Если ваша претензия отклонена

Начните с просмотра вашего файла документов. Затем позвоните в службу поддержки клиентов вашего медицинского плана. Часто ошибочные опровержения могут быть устранены на этом уровне. Обязательно делайте заметки по всем телефонным разговорам, включая дату и время звонка, имена людей, с которыми вы разговариваете, и то, что обсуждалось.

Официальные обращения

Если разговор с представителем службы поддержки клиентов не работает, вам, возможно, придется перейти к официальной письменной апелляции.

В вашем страховом полисе будут указаны документы, которые ваш план медицинского страхования требует от вас подать. Вы можете рассчитывать на предоставление большого количества письменной информации, включая копии счетов, имя, адрес и номер телефона вашего поставщика медицинских услуг, а также заявление вашего врача о том, почему ваше лечение было или будет необходимо.

Многие планы медицинского страхования имеют несколько этапов в процессе апелляции. Если ваша первоначальная апелляция отклонена, вам, скорее всего, будут доступны дополнительные апелляции. Весь процесс подачи апелляции должен быть указан в брошюре о льготах, которую вы получили от своего плана медицинского обслуживания.

Независимые Обзоры

Во многих штатах вы можете попросить офис государственного страхового комиссара провести независимое рассмотрение вашего спора. Этот шаг обычно делается после того, как вы сначала пройдете процедуру внутренних апелляций вашего плана медицинского страхования.

Чтобы узнать о независимом пересмотре, ознакомьтесь с буклетом пособий по плану медицинского страхования (иногда его называют «Доказательством страхового покрытия»), который в некоторых штатах требуется для информирования участников плана медицинского обслуживания о вариантах апелляций вне плана медицинского страхования. Другим важным ресурсом является страховой отдел или агентство вашего штата.

арбитраж

Некоторые планы медицинского страхования предлагают арбитраж, в котором независимая третья сторона рассматривает спор и рекомендует исход. Вопрос о том, является ли решение арбитра обязательным, зависит от штата и плана медицинского обслуживания.

Если арбитраж предлагается в рамках плана медицинского страхования, предоставленного работодателем, федеральный закон гласит, что с вас нельзя взимать плату за его использование.

Быть организованным и настойчивым

Чем больше информации у вас есть, тем выше вероятность того, что вы выиграете апелляцию об отклонении претензий. Создайте бумажный след, сохранив следующее:

• Ваш полис медицинского страхования
• копии писем об отказе от вашего плана медицинского обслуживания
• копии любой переписки между вами и вашим планом медицинского обслуживания или между вашим поставщиком медицинских услуг (например, вашим врачом, больницей или лабораторией) и вашим планом медицинского обслуживания
• подробные записи разговоров с вашим планом медицинского страхования
• копии переписки с вашим государственным страховым отделом

Если вы получаете медицинскую страховку через своего работодателя, вам следует обсудить ситуацию с претензиями с менеджером по социальным выплатам вашей компании, который может иметь некоторые рычаги влияния на ваш план медицинского страхования.

Дополнительная информация

Фонд семьи Кайзер дает общее представление о процессе внешней проверки для каждого штата.

Вы также можете получить дополнительную информацию в своем отделе медицинского страхования штата.

Эта статья была соавтором Дэвида Фишера, независимого писателя из Бенд, штат Орегон. Помимо написания и редактирования, он работал финансовым консультантом и имел страховые лицензии в нескольких штатах.