Насколько эффективен PrEP в профилактике ВИЧ?

25 февраля 2016 года широко сообщалось, что мужчина, принимающий препарат для профилактики ВИЧ, Трувада, заразился вирусом, несмотря на то, что он полностью придерживался режима приема раз в день. Эта новость вызвала серьезную обеспокоенность у некоторых в отношении того, насколько эффективно стратегия, известная как профилактика ВИЧ-инфекции (PrEP), фактически обеспечивает, чтобы ВИЧ-отрицательные люди оставались незараженными.

В своем отчете исследователи из Медицинской клиники Мейпл Лиф (MLMC) в Канаде подтвердили, что у 43-летнего гея был положительный результат теста на ВИЧ во время приема PrEP, и что обзор как записей аптек, так и результатов анализов терапевтических препаратов пациента (используется для измерения концентрации лекарственного средства в крови) является доказательством высокого уровня соблюдения индивидуума.

Дальнейшее генетическое тестирование в конечном итоге выявило, что мужчина приобрел «редкий» мутантный штамм ВИЧ, который был устойчив к двум отдельным лекарственным препаратам, которые составляют Трувада.

Таким образом, остается вопрос: является ли этот случай "редким", как сообщают некоторые СМИ? Или инцидент, фактически, обнаруживает возможную трещину в доспехах этой широко разрекламированной стратегии профилактики ВИЧ?

Эффективность PrEP в реальном мире

Сегодня большинство ВИЧ-организаций сообщают вам, что PrEP, если принимать его правильно в форме ежедневной таблетки Truvada, может снизить риск заражения ВИЧ на 90% и более. Они также будут предупреждать пользователей, особенно тех, которые подвержены высокому риску, что препарат следует использовать не изолированно, а как часть общей программы профилактики ВИЧ (включая презервативы, ограничение числа половых партнеров и т. Д.).

Но сообщения часто просачиваются к публике разными способами, а социальные сети и новостные агентства часто преувеличивают или искажают фактические данные. Сегодня нередко можно услышать, что PrEP «эффективен на 99 процентов» в профилактике ВИЧ, или увидеть сенсацию исследований, чтобы заявить, что PrEP «эффективен на 100 процентов» среди геев высокого риска, не использующих презервативы.

И хотя верно, что в некоторых исследованиях среди геев высокого риска не было зарегистрировано ни одного случая инфицирования среди тех, кто полностью придерживался терапии, результаты такого рода не обязательно соответствуют реальным ситуациям, когда многочисленные противники могут значительно снизить эффективность PrEP индивидуальный уровень.

Именно многие из этих факторов делают канадский инцидент более ярким.

Факторы, влияющие на эффективность

В своем исследовании исследователи MLMC предположили, что канадский мужчина был инфицирован ВИЧ-позитивным партнером, чья собственная антиретровирусная терапия не давала результатов. После тестирования генетической резистентности вирус партнера оказался устойчивым как к тенофовиру, так и к эмтрицитабину (компонентным препаратам Трувада), что эффективно сводит на нет защитные свойства PrEP.

В то время как некоторые ученые утверждают, что этот тип множественной лекарственной устойчивости встречается редко - с распространенностью менее одного процента - другие исследования рисуют несколько иную картину. Мы знаем, например, что резистентность к тенофовиру в настоящее время колеблется от 20 процентов (в Европе) до 57 процентов (в Африке) среди пациентов, не получающих терапию, согласно отчету 2016 года от TenoRes Study Group.

В таких случаях, даже если компонент эмтрицитабина должен оставаться жизнеспособным, его способность предотвращать инфекцию остается, в лучшем случае, низкой или незначительной. Уже один этот вопрос ставит вопрос о том, были ли условия заражения в случае с Канадой обязательно "редкими", и в то же время подчеркивает проблемы, с которыми сталкиваются сообщества, в которых уровень устойчивости к тенофовиру высок.

Между тем, другие участники могут потенциально подорвать эффективность PrEP. Главный из них:

• Неспособность достичь и поддерживать адекватный уровень Трувада в крови. Несмотря на то, что причиной этих сбоев чаще всего является непостоянное дозирование, также известно, что пациенты, начинающие прием PrEP, должны проходить лечение в течение 20-30 дней, прежде чем препарат можно будет считать эффективным. Как только терапевтические уровни лекарств достигнуты, случайные пропущенные дозы становятся менее серьезной проблемой - по крайней мере, среди геев.
• Неравенство в эффективности PrEP у геев по сравнению с гетеросексуальными женщинами.В настоящее время также имеются данные, свидетельствующие о том, что PrEP может быть не столь эффективным у женщин и что даже при полной непрерывной приверженности защитная польза может значительно упасть ниже 90-процентного порога, наблюдаемого у мужчин-геев.

В совокупности эти факты говорят о двух вещах: что эффективность PrEP в одних группах населения будет намного ниже, чем в других, и что потребность в презервативах и других профилактических вмешательствах по-прежнему актуальна как никогда.

PrEP и многократные сексуальные партнеры

С учетом вышесказанного эффективность PrEP, по-видимому, не снижается многими традиционными факторами риска, связанными с инфекцией. Хотя известно, что непоследовательное использование презервативов и, например, множественные половые партнеры увеличивают вероятность заражения ВИЧ, они не обязательно снижают эффективность PrEP у лиц с высоким риском.

На самом деле, среди мужчин-геев, которые считаются одними из самых высоких уровней риска, использование PrEP по-прежнему ассоциируется с 86-процентным защитным эффектом по сравнению с коллегами, которые не используют PrEP. Видно, что польза увеличивается только у тех, кто постоянно дозирует, кто регулярно пользуется презервативами и кто ограничивает число своих половых партнеров (особенно тех, у которых неизвестный статус или статус лечения).

С учетом вышесказанного, PrEP по-прежнему нельзя считать «волшебной пулей», которая каким-то образом сводит на нет преимущества других форм защиты, таких как презервативы. В феврале 2017 года у третьего человека был положительный результат на PrEP. В этом случае, однако, исследователи полагают, что передача произошла в значительной степени из-за «удивительно высокого» числа сексуальных партнеров, которые у него были.

50-летний голландец был участником европейского исследования PrEP и сообщил о более чем 90 сексуальных партнерах и более 100 актах анального секса без презерватива во время 12-недельного испытания. В то время как он был на PrEP, у мужчины был дважды диагностирован ректальная гонорея и один раз с ректальным хламидиозом.

Хотя крайний характер дела привел к убеждению, что это одноразовый инцидент, другие не уверены в этом. При тестировании вируса человека они обнаружили, что не было каких-либо мутаций, устойчивых к ВИЧ, и этот вирус считается так называемым «диким типом».

Это означает, что, учитывая его приверженность к лечению, лекарства все равно должны были обеспечивать защиту, если другие факторы не способствовали заражению. Если это так, то эти еще неопознанные факторы могут подвергнуть риску других. Пока исследователи не узнают больше, следует придерживаться практики безопасного секса, чтобы обеспечить дополнительный уровень защиты.