Медицинское страхование и существующие условия

У многих американцев есть проблемы со здоровьем, которые страховые компании могут определить как ранее существовавшие условия, Ранее существовавшее состояние - это проблема со здоровьем, которая существует до Вы подаете заявление на получение полиса медицинского страхования или регистрируетесь в новом плане медицинского страхования.

В конце концов, частные страховые компании и планы медицинского страхования - это компании, которые сосредоточены на своих финансовых результатах. Поэтому в их интересах исключать людей с ранее существовавшими условиями, устанавливать период ожидания до начала покрытия или взимать более высокие страховые взносы и расходы из своего кармана, чтобы покрыть людей с ранее существовавшими условиями, поскольку эти люди, вероятно, Стоимость страховщика больше в претензионных расходах. Но такие положения непопулярны и затрудняют получение медицинской страховки для людей, поэтому различные государственные и федеральные нормативные акты регулируют эту проблему на большинстве страховых рынков.

Ранее существовавшее состояние может быть таким же распространенным, как высокое кровяное давление или аллергия, или таким же серьезным, как рак, диабет 2 типа или астма - хронические проблемы со здоровьем, которые затрагивают большую часть населения.

До 2014 года в большинстве штатов индивидуальный план медицинского обслуживания на рынке (тот, который вы покупаете самостоятельно, а не у работодателя) мог отказать в покрытии всего, что связано с вашим ранее существовавшим состоянием, и взимать более высокие страховые взносы на основании вашей истории болезни или даже полностью отклонить вашу заявку. И если вы регистрировались в плане работодателя, вы сталкивались с потенциальными периодами ожидания для уже существующего страхового покрытия, если вы не поддерживали постоянное покрытие до регистрации в новом плане.

Закон о доступной помощи и существующие условия

Одним из отличительных признаков Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании, подписанного в марте 2010 года, было устранение ранее существовавших требований по состоянию, налагаемых планами медицинского обслуживания.

Начиная с сентября 2010 года, детям в возрасте до 19 лет с ранее существовавшими условиями не может быть отказано в доступе к плану медицинского обслуживания их родителей, и страховым компаниям больше не разрешается исключать ранее существовавшие условия из медицинского страхования ребенка.

И начиная с января 2014 года все новые крупные планы медицинского страхования (включая планы, продаваемые на бирже, а также планы, продаваемые за пределами биржи) должны были быть гарантированно выданы, что означает, что ранее существовавшие условия больше не могут учитываться, когда заявитель зачисляется. Размер взносов может варьироваться только в зависимости от возраста, почтового индекса, употребления табака и размера семьи. Таким образом, человек, находящийся в центре лечения рака, заплатит ту же премию, что и его ровесник, который совершенно здоров, и лечение рака будет включено в новый план медицинского обслуживания.

Позже в этой статье мы рассмотрим расширение планов, которые не являются основным медицинским страхованием (и которые продолжают исключать ранее существовавшие заболевания) при администрации Трампа. Но сначала давайте посмотрим, как рассматривались ранее существовавшие условия до того, как реформы ACA вступили в силу:

Предсуществующее исключение ранее существовавшего условия

До ACA, ранее существовавшее заболевание могло повлиять на ваше медицинское страхование. Если вы подаете заявку на страхование на отдельном рынке, некоторые медицинские страховые компании будут принимать вас условно, предоставляя ранее существовавший период исключения из условия или полное исключение из ранее существовавшего условия.

Несмотря на то, что план медицинского обслуживания принял вас, и вы платили ежемесячные страховые взносы, у вас не было бы страховки для какого-либо ухода или услуг, связанных с вашим ранее существовавшим состоянием. В зависимости от политики и правил страхования в вашем штате, этот период исключения может варьироваться от шести месяцев до постоянного исключения.

Индивидуальные рыночные планы

Например, Лори была 48-летним внештатным автором, получившим медицинское страхование на индивидуальном рынке до ACA. У нее высокое кровяное давление, которое хорошо контролировалось двумя препаратами. Она решила приобрести собственную медицинскую страховку, которая включала в себя покрытие расходов на лекарства. Единственный доступный план медицинского страхования, который она могла найти, имел 12-месячный период исключения из-за ее высокого кровяного давления. В течение первых 12 месяцев ее политики все ее претензии (включая посещения врача и лекарства), связанные с ее высоким кровяным давлением, были отклонены. Тем не менее, в течение первого года охвата, она также получила грипп и инфекцию мочевыводящих путей, которые были полностью покрыты, потому что они не были ранее существовавшими заболеваниями.

Несмотря на то, что использовались временные периоды исключения ранее существовавших состояний, также было обычным явление постоянных исключений ранее существовавших состояний на рынке индивидуального медицинского страхования. Согласно этим исключениям, ранее существовавшее условие никогда не будет охватываться планом. Лицу, который сломал руку в аварии на сноуборде в подростковом возрасте и в итоге получил титановый прут в руке, возможно, позже предложили план на индивидуальном рынке, но с постоянным исключением на все, что связано с «внутренней фиксацией» (т. е. стержень и любое дополнительное оборудование) в руке.

К тому времени, когда был принят ACA, ранее существовавшие исключения из условий становились все менее распространенными, и повышение уровня андеррайтинга становилось все более частым. Таким образом, в приведенном выше примере Лори медицинская страховая компания, возможно, согласилась бы покрыть Лори в полном объеме (включая ее гипертонию), но с премией, которая была на 25 или 50 процентов выше, чем стандартная ставка для человека ее возраста.

Теперь, когда ACA был внедрен, уже существующие условия больше не являются фактором в ценообразовании или приемлемости, и страховые приложения больше не спрашивают об истории болезни, когда люди регистрируются.

Планы, спонсируемые работодателем

Если вы получали страховку на своей работе, в зависимости от вашего работодателя и предлагаемых планов медицинского страхования, возможно, у вас уже был существующий период исключения. Тем не менее, период исключения был ограничен 12 месяцами (18 месяцев, если вы зарегистрировались с опозданием в плане медицинского обслуживания) и применялся только к тем состояниям здоровья, для которых вы обращались за лечением в течение 6 месяцев до того, как вы зарегистрировались в плане медицинского обслуживания (эти усиленные меры защиты предоставляются работодателем). -спонсируемые планы здравоохранения были из-за HIPAA, обсуждается ниже).

Например, 34-летний Майк получил новую работу, будучи безработным и не застрахованным почти год. Его новая компания позволила сотрудникам участвовать в плане медицинского обслуживания в конце первого периода оплаты. У Майка была легкая астма, и он получил травму колена, играя в баскетбол, когда ему было 20 лет. Но за шесть месяцев до того времени, когда он зарегистрировался в плане медицинского страхования своего работодателя, он не посещал врача и не принимал никаких лекарств. Таким образом, он не подлежал исключению из-за его ранее существовавших условий. Вскоре после того, как он начал работать, его астма ухудшилась, но он был полностью покрыт всем своим лечением, связанным с астмой, потому что это не считалось ранее существовавшим состоянием, так как он не получал лечение от него в течение шести месяцев до зачисления. в плане своего работодателя.

Теперь, когда ACA была реализована, больше не имеет значения, был ли Майк покрыт страховкой до присоединения к плану своего нового работодателя, или он обращался за лечением по каким-либо медицинским условиям в течение нескольких месяцев до присоединения к плану - его ранее существовавшие условия покрываются либо путь.

HIPAA и похвальное покрытие

В 1996 году Конгресс принял Закон о мобильности и подотчетности медицинского страхования (HIPAA), закон, который обеспечивает значительную защиту вам и членам вашей семьи, особенно когда вы участвуете в плане, предлагаемом работодателем. Эти защиты включают в себя:

• Ограничения на использование ранее существовавших исключений условий в спонсируемых работодателем планах здравоохранения.
• Запрещает спонсируемым работодателем планам медицинского страхования дискриминацию в отношении вас, отказывая вам в страховом покрытии или взимая с вас дополнительную плату за страховое покрытие на основании ваших проблем со здоровьем или у члена вашей семьи.
• Обычно гарантирует, что если вы приобретете медицинскую страховку, вы сможете продлить страховое покрытие независимо от состояния здоровья в вашей семье.

Хотя HIPAA применяется не во всех ситуациях, закон облегчает переход людей с одного медицинского плана, спонсируемого работодателем, на другой, независимо от ранее существовавших условий.

И хотя защита HIPAA не распространялась на охват рынка частных лиц, в некоторых штатах были приняты нормативные акты, позволяющие лицам, имеющим право на HIPAA, приобретать гарантированное покрытие выпуска на отдельном рынке (HIPAA, отвечающий критериям, означает, что у человека было как минимум 18 месяцев кредитоспособного покрытия без промежуток более 63 дней, и самое последнее заслуживающее доверия покрытие осуществлялось по спонсируемому работодателем плану, правительственному плану или церковному плану, а также лицо должно было исчерпать COBRA, если оно было доступно, и не может иметь на это право. для Medicare или Medicaid).

Но в большинстве штатов до 2014 года, если лица, отвечающие критериям HIPAA, должны были купить собственную медицинскую страховку и имели ранее существовавшие условия, их единственным вариантом гарантированной выдачи был государственный пул высокого риска.

Хотя администрация Трампа и республиканцы в Конгрессе пытались (безуспешно) отменить и заменить ACA в 2017 году, отмена ACA не повлияла бы на HIPAA, которая предшествовала ACA почти на два десятилетия.

Похвальное покрытие

Важная особенность HIPAA известна как кредитное покрытие, Кредитное покрытие - это медицинское страхование, которое вы имели до того, как зарегистрировались в своем новом плане медицинского обслуживания, если оно не было прервано в течение 63 или более дней. Период времени, в течение которого у вас было «заслуживающее доверия» покрытие медицинского страхования, можно использовать для компенсации ранее существовавшего периода исключения условий в вашем новом спонсируемом работодателем плане медицинского обслуживания до того, как ACA отменит ранее существующие периоды исключения условий.

Суть: Если у вас было как минимум 18 месяцев медицинского страхования на вашей предыдущей работе, и вы записались в свой новый план медицинского страхования, финансируемый работодателем, без перерыва в 63 дня или более, ваш новый план медицинского страхования не может подвергнуть вас ранее исключенному состоянию. Эта защита потребителя уже существовала до ACA, и усилия по отмене и замене ACA (в 2017 году, но также и потенциальные будущие усилия) не повлияют на это положение, поскольку оно является частью HIPAA, а не ACA.

Например, Грег решил сменить место работы для лучшего продвижения по службе. Он работал с рекрутером и нашел новую работу, которую он начал через две недели после ухода со своей прежней должности. Его новая работа предлагала аналогичную медицинскую страховку, доступную после первого месяца работы, и он записался на семейный план. Хотя у Грега было хорошее здоровье, у его жены был диабет 2 типа, а у одного из его детей астма.

Грег проработал в своей предыдущей компании 2 года, в течение которых его семья была охвачена планом этого работодателя. Он не имел никакого покрытия в течение двух недель, в течение которых он находился между рабочими местами, и в течение первого месяца своей новой работы, но его незастрахованный срок составлял менее 63 дней. Таким образом, несмотря на ранее существовавшие состояния здоровья в его семье, план здравоохранения Грега не смог навязать ранее существовавший период исключения условий.

Теперь, когда ACA был реализован, работодатель Грега не может навязывать ранее существовавшие периоды ожидания состояния любым новым участникам, независимо от их истории болезни или истории медицинского страхования. Но даже без ACA, семья Грега была бы защищена от ранее существовавших исключений условий и периодов ожидания, чем к HIPAA.

Существующие условия и администрация Трампа

Президент Трамп агитировал за обещание отменить и заменить ACA. Он вступил в должность с республиканским большинством в Палате и Сенате, и республиканские законодатели настаивали на отмене ACA в течение всего срока полномочий администрации Обамы.

Но как только реальность отмены была в пределах досягаемости, республиканские лидеры в Конгрессе были не в состоянии получить достаточную поддержку, чтобы принять какие-либо законопроекты об отмене ACA, которые были рассмотрены в 2017 году. Палата представителей приняла американский Закон о здравоохранении, чтобы отменить части ACA, но несколько версий законопроекта не были приняты Сенатом, поэтому эта мера так и не была принята.

ACA не был отменен

Начиная с 2018 года единственное положение ACA, которое было отменено, было штрафом за индивидуальный мандат, с отменой, действующей с 2019 года. Лица, которые не были застрахованы в 2018 году, по-прежнему подлежат наказанию, но те, кто не застрахован в 2019 году и далее, будут не подвергаться наказанию, если только их штат не реализует его (Массачусетс уже имел индивидуальный мандат до ACA; округ Колумбия и Нью-Джерси создали индивидуальные мандаты на 2019 год и последующий период, а у Вермонта будет индивидуальный мандат с 2020 года).

Некоторые из налогов ACA (налог на медицинское оборудование, налог на кадиллак и налог на медицинское страхование) были отложены в начале 2018 года согласно продолжающемуся решению бюджета, но не были отменены.

И все меры защиты потребителей ACA, включая положения, относящиеся к ранее существовавшим условиям, не повреждены по состоянию на 2018 год. Фактически, именно сплочение криков по поводу ранее существовавших проблем с состоянием, обрекло усилия по отмене ACA в 2017 году миллионами людей. связавшись с законодателями и выразив озабоченность тем, что ослабление или отмена ACA вернет нас к дням ранее существовавших исключений в отношении состояний и навязчивых вопросов истории болезни в заявках на медицинское страхование.

Планы, которые исключают ранее существовавшие условия, становятся более распространенными из-за новых федеральных правил

В настоящее время ACA не повреждена, и основные законодательные усилия по ее отмене и замене в значительной степени приостановлены. Это, вероятно, сохранится в течение, по крайней мере, следующих двух лет, поскольку демократы получили контроль над Палатой представителей на выборах 2018 года.

Но администрация Трампа внедрила новые правила, которые делают не-ACA-совместимое медицинское страхование более доступным. Это включает в себя планы медицинского страхования для малых предприятий и индивидуальных предпринимателей, а также краткосрочные планы медицинского обслуживания для отдельных лиц.

Планы Здоровья Ассоциации

Благодаря расширенному доступу к планам медицинского страхования ассоциаций, предложенным администрацией Трампа в начале 2018 года и завершенным в июне 2018 года, небольшие группы и индивидуальные предприниматели могут получить покрытие в соответствии с правилами больших групп, которые намного более спокойны, чем правила для небольших групп и отдельных рынков с точки зрения условий. соблюдения ACA. С точки зрения ранее существовавших условий, планы больших групп не должны включать покрытие всех существенных преимуществ ACA для здоровья, а страховщики больших групп могут основывать страховые взносы на истории болезни группы, что недопустимо на рынках отдельных лиц или небольших групп., Краткосрочные планы здравоохранения

Кроме того, новые правила для краткосрочных планов медицинского страхования, которые были завершены в августе 2018 года и вступили в силу в октябре 2018 года, позволяют страховщикам предлагать «краткосрочные» планы с первоначальными сроками до 364 дней и общей продолжительностью, включая продления, до трех лет. Государства могут по-прежнему вводить более строгие правила, и примерно половина штатов делает это (вы можете щелкнуть штат на этой карте, чтобы увидеть, как краткосрочные планы медицинского страхования регулируются в пределах штата). Но в штатах, где нет своих собственных правил, краткосрочные планы потенциально могут рассматриваться как альтернатива крупному медицинскому страхованию - хотя и альтернатива, которая предлагает гораздо менее надежное покрытие, но по более низкой цене.

Определение до 364 дней уже использовалось на федеральном уровне до 2017 года, но администрация Обамы изменила определение так, чтобы краткосрочные планы не могли иметь продолжительность более трех месяцев (правило Администратора Обамы было доработано в 2016 году, но не вступил в силу до 2017 года). Но новое правило, разрешающее краткосрочным планам иметь общую продолжительность до трех лет, является новым для администрации Трампа.

Это важно, потому что краткосрочные планы всегда исключались из правил ACA. Они могут и действительно имеют право на получение медицинской истории, и у них, как правило, есть общие исключения для всего, что связано с ранее существовавшим состоянием. Разрешение людям хранить эти планы на срок до трех лет (в штатах, где страховщики предлагают такой вариант) означает, что большее количество людей получит страховое покрытие по планам, которые не покрывают ранее существовавшие условия. Эти планы, очевидно, будут привлекательны только для здоровых людей, оставляя более больных людей в страховом пуле, соответствующем ACA. Это, в свою очередь, приведет к увеличению премий на рынке, совместимом с ACA (это было четко определенным фактором, который привел к увеличению ставок для медицинского страхования на индивидуальном рынке в 2019 году по всей стране). Но ACA-совместимые планы будут продолжать охватывать уже существующие условия.

Даже до того, как администрация Обамы ограничила краткосрочные планы тремя месяцами, некоторые штаты вообще не позволяли их, а другие штаты ограничили их до шести месяцев (число штатов с ограничениями на продолжительность краткосрочных планов имеет увеличился в 2018 году, когда несколько штатов оттеснили новые федеральные правила). Но независимо от наличия, люди, которые покупают краткосрочную страховку, не считаются застрахованными в глазах ACA. Краткосрочное медицинское страхование не является минимально необходимым покрытием, поэтому люди, использующие краткосрочные планы, подлежат индивидуальному штрафу ACA. Но это наказание больше не применяется с 2019 года, поскольку оно было перспективно отменено в рамках налоговой декларации Республиканской партии.Таким образом, хотя некоторые люди, возможно, уклонялись от краткосрочных планов до 2017 года, потому что они хотели избежать индивидуального наказания по мандату ACA, этот стимул больше не применяется с 2019 года.

Чтобы было ясно, люди по-прежнему смогут получить доступ к индивидуальному охвату рынка, который включает в себя ранее существовавшую защиту ACA. Но когда законодательные попытки отменить ACA не увенчались успехом, администрация Трампа начала работать над ослаблением правил посредством регулирующих действий. И когда планы, которые не охватывают ранее существовавшие условия и / или основные преимущества для здоровья, становятся более доступными, потребители должны убедиться, что они полностью понимают план, который они покупают.

Источники: