Медицинское страхование Разумная и обычная плата

Когда речь идет о медицинском страховании, один термин, который вы можете встретить, это разумный и обычный сбор. Важно понимать, что такое разумная и обычная плата, и как она влияет на сумму, которую вы платите за свое обслуживание.

обзор

Разумный и обычный сбор - это сумма денег, которую определенная медицинская страховая компания (или план медицинского страхования с самостоятельной страховкой) определяет как нормальный или приемлемый диапазон оплаты за конкретную медицинскую услугу или медицинскую процедуру. Разумные и обычные сборы действуют в определенных географических зонах, и точное количество таких сборов зависит от места оказания услуг.

Страховщик посмотрит на среднюю плату, которую все медицинские работники в данном районе взимают за определенную услугу, и будет основывать разумную и обычную плату на этой сумме. Как правило, страховщик не будет платить больше, чем разумная и обычная плата за конкретную услугу, независимо от того, сколько оплачивает медицинский работник.

Планы управляемого медицинского обслуживания: разумные и обычные сборы, применяемые для ухода за пределами сети

В настоящее время почти все планы медицинского обслуживания являются планами управляемого медицинского обслуживания (HMO, PPO, EPO или POS). В планах управляемого медицинского обслуживания, пока пациенты остаются в сети поставщиков плана медицинского обслуживания, им не нужно беспокоиться о том, какая сумма считается разумной и обычной. Вместо этого страховая компания будет договариваться о ставке с поставщиком. Эта договорная ставка аналогична разумной и обычной ставке, за исключением того, что она варьируется от одного поставщика к другому, даже в пределах одного географического района и для одной и той же страховой компании. Это связано с тем, что при установлении согласованной ставки участвуют и другие факторы, в том числе такие, как объем бизнеса, который страховая компания должна направить поставщику, и послужной список успешных результатов поставщика.

Когда пациент в плане управляемого медицинского обслуживания получает лечение от поставщика медицинских услуг в сети, сумма, которую пациент должен заплатить, основана на согласованной ставке и ограничивается суммой франшизы, доплаты, сострахования или отсутствия Карманный максимум.

Но если план пациента покрывает обслуживание вне сети (как правило, только планы POS и PPO), разумная и обычная плата вступит в силу, когда пациент выйдет за пределы сети. Это связано с тем, что провайдер, не входящий в сеть, не подписал никаких договоров со страховой компанией, и поэтому не существует согласованной ставки.

Некоторые примеры помогают показать, как это работает

У Dinesh есть план медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP) с франшизой в 5000 долларов и сеть PPO. Его план медицинского страхования будет оплачивать только профилактическое обслуживание до вычета франшизы. Он идет к врачу в сети, который берет 300 долларов за обслуживание, которое получает Динеш. Однако медицинский страховщик Динеша и его врач уже установили договорную цену в 220 долларов за эту услугу. Таким образом, врач списывает остальные 80 долларов, а Динеш должен заплатить 220 долларов, что будет считаться его франшизой.

Теперь давайте скажем, что Динеш имеет большие требования позже в этом году и встречает его полную франшизу. В этот момент его план медицинского обслуживания начинает оплачивать 80 процентов его затрат в сети и 60 процентов его расходов вне сети. Затем он решает обратиться к врачу, которого нет в сети его плана медицинского обслуживания. Его страховщик заплатит 60 процентов, но это не значит, что они заплатят 60 процентов от стоимости услуг врача, не входящих в сеть. Вместо этого они будут платить 60 процентов от разумной и обычной суммы.

Таким образом, если врач взимает 500 долларов, а страховщик Динеша определяет, что разумная и обычная сумма составляет всего 350 долларов, его план медицинского обслуживания заплатит 210 долларов, что составляет 60 процентов от 350 долларов. Но доктор все еще ожидает получить полные 500 долларов, так как она не подписала контракт, соглашающийся на более низкую цену. Таким образом, после того, как страховщик Динеша заплатит 210 долларов, доктор может выставить Динешу счет за остальные 290 долларов. В отличие от врача, работающего в сети, который должен списать сумму оплаты, превышающую согласованную в сети тарифную ставку, поставщик, не входящий в сеть, не обязан списывать любую сумму, превышающую разумную и обычную сумму. Обратите внимание, что некоторые штаты внедрили правила для защиты потребителей от того, что считается «неожиданным» выставлением баланса, что происходит, когда пациент попадает в больницу, находящуюся в сети, но затем получает лечение от поставщика, не входящего в сеть, находясь в сети. объект.

Планы возмещения: применяются разумные и обычные сборы, но очень мало людей имеют такие планы

Согласно анализу медицинских планов, спонсируемых работодателем, проведенным Фондом семьи Кайзер в 2017 году, менее 1 процента работников, охваченных страховым полисом, имеют традиционные планы возмещения убытков - вместо этого почти все получили страховое покрытие медицинского обслуживания (это изменилось за последние несколько десятилетий; страховое возмещение выпало из как медицинские страховщики обращаются к управляемой помощи, чтобы сократить расходы и улучшить результаты лечения пациентов).

Но традиционные планы возмещения действуют иначе.У них нет сетей провайдеров, поэтому нет и договорных цен на сети. Зачисленные лица могут обратиться к любому врачу, которого они выберут, и после того, как пациент заплатит франшизу, план возмещения обычно оплачивает определенный процент расходов. Но план возмещения выплачивает процент от разумной и обычной стоимости, а не процент от суммы, которую оплачивает поставщик медицинских услуг., Вы можете думать об этом как о подобном сценарии вне сети, описанном выше, так как каждый врач вне сети с планом возмещения ущерба.

Как и в случае с поставщиками услуг, не входящими в сеть, когда у пациентов есть планы управляемого медицинского обслуживания, пациент с страховым покрытием несет ответственность за расходы врача, превышающие сумму, которую платит страховая компания. Медицинский работник не обязан принимать разумные и обычные сборы в качестве оплаты в полном объеме и может отправить пациенту счет за все, что осталось после того, как план возмещения выплатит его часть. В этом случае пациенты могут договориться напрямую с медицинским работником - некоторые из них уменьшат общий счет, если, например, пациент платит наличными, или согласится организовать платежную игру.

Стоматологические процедуры

Планы возмещения более распространены для страхования зубов, чем для медицинского страхования, но большинство страховщиков зубов теперь используют сети управляемого медицинского обслуживания, и планы возмещения составляют небольшую часть от общего количества.

Как и в случае плана медицинского страхования по возмещению ущерба или ухода за пределами сети в рамках плана медицинского страхования PPO или POS, покрытие возмещения расходов на стоматологическое обслуживание основывается на разумных и обычных сборах. План, как правило, будет иметь франшизу, а затем будет платить процент от разумной и обычной платы за конкретную стоматологическую услугу. Пациент будет нести ответственность за оплату остальной части платы стоматолога.

Когда используются разумные и обычные сборы, вам, возможно, придется обратиться за компенсацией к своему страховщику.

Когда ваш план медицинского обслуживания использует разумные и обычные сборы (в отличие от договорных тарифов сети), это означает, что между вашим планом медицинского страхования и вашим медицинским провайдером нет сетевого соглашения. Это либо потому, что вы выходите за пределы сети вашего плана, либо потому, что у вас есть план возмещения (имейте в виду, что если у вас есть план медицинского страхования, который вообще не покрывает внебольничное обслуживание, как это обычно бывает с HMO и EPO, вы получите полную оплату, если выйдете из сети; разумные и обычные сборы не будут частью уравнения, так как ваш страховщик ничего не будет платить).

Если у поставщика медицинских услуг нет соглашения с вашим страховщиком, он может не захотеть отправить счет вашему страховщику. Вместо этого они могут ожидать, что вы заплатите им полностью (обратите внимание, что это будет то, что они взимают, а не разумная и обычная плата), а затем потребует возмещения от вашей страховой компании.

Если вы получаете медицинскую помощь у поставщика, который не имеет договорного соглашения с вашей страховой компанией, убедитесь, что вы заранее понимаете, как будет работать биллинг. Если вам придется оплатить полный счет, а затем потребовать частичное возмещение от вашего страховщика, врач может разрешить вам оплатить его часть авансом, а затем подождать, чтобы оплатить оставшуюся часть, пока вы не получите возмещение от своего страховщика. Но опять же, это то, что вы захотите уладить заранее, чтобы вы и ваши медицинские работники были на одной странице.

Также известен как: Разумный и обычный сбор также обычно обозначается как Обычный сбор, Разумный сбор и Обычный сбор.