Как оплачиваются больницы?

Medicare и некоторые частные медицинские страховые компании оплачивают госпитализацию своих бенефициаров с помощью платежной системы DRG. Когда вас госпитализируют в стационар, эта больница назначает DRG, когда вы выписываетесь, исходя из того, какое лечение вам необходимо во время пребывания в больнице. За эту DRG больнице платят фиксированную сумму, независимо от того, сколько денег она на самом деле тратит на лечение. Если больница может эффективно лечить вас за меньшие деньги, чем Medicare платит за ваш DRG, тогда больница зарабатывает деньги на этой госпитализации.

Если больница тратит больше денег на уход за вами, чем Medicare выделяет на ваш DRG, тогда больница теряет деньги на эту госпитализацию.

Что значит DRG?

DRG расшифровывается как «Группа, связанная с диагностикой». Система DRG Medicare называется Группой, связанной с диагностикой серьезности Medicare, или MS-DRG, которая используется для определения больничных платежей в рамках стационарной предполагаемой платежной системы или IPPS. Это система, используемая для классификации различных диагнозов пребывания в стационаре по группам и подгруппам, чтобы Medicare могла точно оплатить счет больницы. Идея DRG заключается в том, чтобы обеспечить адекватное отражение возмещений Medicare ». основополагающая роль, которую смесь больниц то есть, тип пациентов, которые лечат больницы, и серьезность их медицинских проблем играет в определении своих затрат «и количество ресурсов, которые необходимы больнице для лечения своих пациентов.

По состоянию на октябрь 2015 года диагнозы, используемые для определения DRG, основаны на кодах ICD-10.

Исторически DRG использовались для стационарного лечения, но Закон о лечении 21-го века, вступивший в силу в конце 2016 года, требовал, чтобы Центры услуг Medicare и Medicaid разрабатывали некоторые DRG, которые применяются к амбулаторным операциям, которые должны быть максимально похожими на DRG, которые будут применяться к той же операции, выполняемой в стационаре.

Medicare и частные страховщики также опробуют новые платежные системы, которые похожи на текущую систему DRG, но с некоторыми ключевыми отличиями, включая подход, который объединяет стационарные и амбулаторные услуги в один пакет платежей. В общем, идея заключается в том, что пакетные платежи более эффективны и приводят к лучшим результатам для пациентов, чем платежи за услуги (при этом поставщик оплачивается на основе каждой оказанной услуги)

Узнайте больше об этом в «DRG 101: Что такое DRG и как она работает?» И в этом кратком обзоре DRG, опубликованном CMS.

Выяснение того, сколько денег платит больница за данный DRG

Чтобы выяснить, сколько больнице платят за какую-либо конкретную госпитализацию, вы должны сначала узнать, какой DRG был назначен для этой госпитализации. Кроме того, вы должны знать базовую ставку оплаты в больнице, которая также называется «ставкой оплаты за случай». Позвоните в отдел счетов, бухгалтерии или управления делами больницы и спросите, какова ее базовая ставка оплаты Medicare.

Каждому DRG присваивается относительный вес на основе среднего количества ресурсов, необходимых для ухода за пациентом, назначенным этому DRG. Вы можете узнать относительный вес вашего конкретного DRG, загрузив таблицу, предоставленную Центрами Medicare и Medicaid Services, следуя этим инструкциям:

1. Перейдите на эту веб-страницу на веб-сайте CMS.
2. Прокрутите вниз до нижней части страницы. Найдите область под названием «Загрузки».
3. Загрузите таблицу 5 (окончательное правило и уведомление об исправлении; это на 2018 финансовый год).
4. Откройте файл, который отображает информацию в виде электронной таблицы Excel (файл, заканчивающийся на «.xlsx».)
5. Столбец, помеченный «весами», показывает относительный вес для каждого DRG.

Средний относительный вес составляет 1,0. DRG с относительным весом менее 1,0 менее ресурсоемки для лечения и, как правило, дешевле в лечении. DRG с относительным весом более 1,0, как правило, требуют больше ресурсов для лечения и являются более дорогостоящими для лечения. Чем выше относительный вес, тем больше ресурсов требуется для лечения пациента с этим DRG. Вот почему очень серьезные медицинские ситуации, такие как пересадка органов, имеют самый высокий вес DRG.

Чтобы выяснить, сколько денег было выплачено вашей больнице за госпитализацию, вы должны умножить относительный вес вашей DRG на базовую ставку оплаты вашей больницы. Вот пример с больницей, у которой базовая ставка оплаты составляет 6000 долларов США, когда относительный вес вашей DRG равен 1,3:

6000 долл. США х 1,3 = 7800 долл. США. Ваша больница получила 7800 долларов за госпитализацию.

Как работает базовый тариф оплаты больницы?

Базовая ставка оплаты делится на трудовую и нетрудовую часть. Доля рабочей силы корректируется в каждой области на основе индекса заработной платы. Нерабочая часть варьируется для Аляски и Гавайев в соответствии с корректировкой стоимости жизни.

Поскольку стоимость ресурсов здравоохранения и трудозатраты варьируются в зависимости от страны и даже от больницы к больнице, Medicare назначает разные базовые ставки оплаты для каждой больницы, которая принимает Medicare. Например, больница в Манхэттене, Нью-Йорк, вероятно, имеет более высокие затраты на рабочую силу, более высокие затраты на содержание своего учреждения и более высокие затраты на ресурсы, чем больница в Ноксвилле, штат Теннесси. Манхэттенская больница, вероятно, имеет более высокую базовую ставку, чем больница в Ноксвилле.

Другие факторы, которые Medicare учитывает при определении смешанного тарифа в вашей больнице, включают в себя, является ли это учебная больница с резидентами и интернами, находится ли она в сельской местности или нет, и заботится ли она о непропорциональной доле бедного и незастрахованного населения. Каждая из этих вещей имеет тенденцию увеличивать базовую ставку оплаты больниц.

Каждый октябрь Medicare назначает каждой больнице новую базовую ставку оплаты. Таким образом, Medicare может настроить сумму, которую платит любая больница, основываясь не только на общенациональных тенденциях, таких как инфляция, но и на региональных тенденциях. Например, по мере того, как географический район становится более развитым, больница в этом районе может потерять свое сельское обозначение.

Больницы зарабатывают или теряют деньги?

После того, как система MS-DRG была внедрена в 2008 году, Medicare определила, что ставки оплаты в больницах увеличились на 5,4 процента в результате улучшения кодирования (т. Е. Не в результате какого-либо отношения к серьезности медицинских проблем пациентов).). Таким образом, Medicare снизила базовые ставки платежей, чтобы учесть это. Но больничные группы утверждают, что увеличение из-за улучшенного кодирования составило всего лишь 3,5 процента, и что их базовые ставки были слишком снижены, что привело к потере 41,3 млрд. Долл. США с 2013 по 2028 год.

Больницы в сельской местности испытывают все большие трудности, и в последние годы закрытие больниц в сельской местности становится все более распространенным явлением. Есть также признаки того, что даже хорошо зарекомендовавшие себя больницы с интенсивной торговлей людьми в некоторых районах теряют деньги, но это отчасти связано с переизбытком дорогостоящих технологий, которые были воспроизведены в нескольких больницах в одном и том же географическом месте, и расходами больниц на учреждения и расширение инфраструктуры.

Однако крупнейшие некоммерческие больницы в 2017 году заработали инвестиционный доход в размере 21 миллиарда долларов и, конечно, не испытывают финансовых трудностей. Задача состоит в том, чтобы гарантировать, что некоторые больницы не работают в минусе по тем же платежным системам, которые ставят другие больницы в выгодную сферу. Однако это сложная задача, включающая не только платежные системы на основе DRG, и она обещает оставаться проблемой в обозримом будущем.

• Поделиться
• кувырок
• Эл. адрес
• Текст

Была ли эта страница полезной? Спасибо за ваш отзыв! Какие у вас проблемы? Источники статьи

• Федеральный реестр, программа Medicare; Больничные стационарные перспективные платежные системы для больниц неотложной помощи и больниц долгосрочного ухода Изменения в политике платежных систем для будущих больниц и ставки на 2016 финансовый год; Пересмотр требований к отчетности по качеству для конкретных поставщиков, включая изменения, связанные с программой стимулирования электронных медицинских карт; Продление программы Medicare-зависимой программы для малых сельских больниц и корректировка оплаты в небольших объемах для больниц, 17.08.15.

• Центры Medicare и Medicaid. Сведения для заголовка: Окончательное правило 2018 финансового года, Уведомление об исправлении и Таблицы уведомлений.

• Центры Medicare и Medicaid.Классификация MS-DRG и программное обеспечение (обновлено на 2018/2019)

• Центры Medicare и Medicaid. Проектирование и разработка группы, связанной с диагностикой (DRG). 1 октября 2016 г.

• Центры Medicare и Medicaid. Больница для неотложной медицинской помощи, проспективная система оплаты. Март 2018 г.

• Центры Medicare и Medicaid. Изменения PPS в системе перспективных платежей в больницах (IPPS) и больнице долгосрочного ухода (LTCH) за 2018 финансовый год. 17 октября 2017 г.

• Добсон DaVanzo & Associates. Оценка сокращения федеральных платежей больницам после ACA 2010-2028. 14 июня 2018 г.