Предостережения о запрете годовых и пожизненных максимальных выплат

Одной из мер защиты прав потребителей в Законе о доступном медицинском обслуживании является запрет на ежегодные и пожизненные максимальные выплаты. Максимальные пожизненные льготы больше не разрешены вообще, даже в планах дедов. Годовые (но не пожизненные) ограничения на пособия могут применяться к индивидуальным планам, но не к групповым планам.

Это означает, что потребители больше не рискуют оказаться нуждающимися в лечении рака с помощью плана медицинского страхования, который предусматривает ограничение продолжительности жизни на 300 000 долларов. И людям с хроническими и сложными заболеваниями больше не грозит исключение из своего плана, когда их общие медицинские счета достигают определенного порога.

Но есть несколько предостережений, которые важно понять.

Основные преимущества для здоровья

Когда ACA была написана, законодатели определили, что существует десять видов медицинской помощи, которые считаются необходимыми. Они назвали их основными льготами для здоровья, и все индивидуальные планы и планы для небольших групп с датами вступления в силу в январе 2014 года или позже должны включать в себя покрытие для них (педиатрическое стоматологическое обслуживание является одним из основных медицинских пособий, но правила в отношении педиатрического стоматологического обслуживания различны).

Ограничение на максимальные пожизненные и годовые пособия распространяется только на основные пособия по болезни. Разумеется, практически вся необходимая медицинская помощь подпадает под действие основных медицинских пособий, поскольку некоторые из этих категорий довольно широки (например, амбулаторная помощь является одной из основных медицинских выгод, а стационарная помощь - другой).

Но в качестве примера, стоматологические услуги для взрослых не считаются существенной пользой для здоровья в рамках ACA.Очень редко можно найти план медицинского страхования, который включает в себя встроенную стоматологическую страховку для взрослых, но они существуют. Тем не менее, такие планы могут ограничить ежегодные и пожизненные льготы для стоматологических услуг для взрослых, поскольку это не одно из существенных преимуществ для здоровья.

Сеть имеет значение

Запрет ACA на пожизненные и годовые лимиты пособий распространяется как на обслуживание в сети, так и вне сети. Но планы медицинского страхования не обязательны для покрытия расходов вне сети. Однако, если они это сделают, они не смогут наложить долларовый лимит на ежегодные или пожизненные выплаты.

ОПЗ, как правило, покрывают только услуги, получаемые от внутрисетевых поставщиков, за исключением случаев чрезвычайной ситуации, которая происходит за пределами зоны обслуживания плана или когда ближайшее отделение неотложной помощи не является частью сети ОПЗ. Но за неотложную помощь, полученную за пределами сети HMO, пациент, как правило, несет ответственность за весь счет.

Планы PPO, как правило, покрывают уход за пределами сети, но с более высокой франшизой и максимальным пределом наличных для пациента. Ограничение ACA в размере 6 850 долларов США на расходы, связанные с оплатой наличными в 2016 году, распространяется только на обслуживание в сети; пациенты, которые выбирают выход за пределы сети или непреднамеренно используют поставщика, не входящего в сеть, могут в конечном итоге получить гораздо более высокие расходы из своего кармана. Кроме того, для планов PPO становится все более распространенным неограниченное воздействие из кармана на лечение, полученное вне сети плана. Но если план покрывает уход за пределами сети для получения основных медицинских пособий, он не может навязывать максимальный размер пожизненного или годового пособия.

Обратите внимание, что важно понимать разницу между крышками пособий и крышками из кармана; максимальный размер пособия - это максимальная сумма, которую платит страховая компания, и это больше не разрешено. Крышка из кармана - это максимальная сумма, которую пациенту придется заплатить в течение определенного года, независимо от того, насколько высоки ее общие требования; это то, что ограничено в 2016 году 6 850 долл. США для оказания внутрисредственной медицинской помощи по основным медицинским льготам (ограничение составит 7 150 долл. США в 2017 году; обратите внимание, что это максимально допустимый уровень - у планов могут быть и есть гораздо более низкие лимиты по сравнению с этим).

Там все еще могут быть ограничения, они просто не могут быть в долларах

Запрет ACA на пожизненные и годовые лимиты на основные медицинские пособия распространяется на ограничения, которые указаны в долларах. Так, например, планы медицинского страхования больше не могут иметь ограничение на пожизненное пособие в размере 3 000 000 долларов или ежегодное ограничение в 500 000 долларов.

Но планы в области здравоохранения все еще могут - и делают - накладывают другие ограничения на то, какую помощь они будут покрывать. Например, в плане может быть указано, что он будет обеспечивать 20 посещений физиотерапевтов в год или 60 дней квалифицированного ухода в год. Даже если рассматриваемая помощь подпадает под одно из основных назначений пособий по болезни, перевозчики могут ограничить покрытие. Они просто не могут сделать это с лимитом, который указан в долларах. Таким образом, они не смогут сказать, что вы можете проходить только физическую терапию на 2000 долларов в год, несмотря на то, что они могут сказать, что вы можете посещать физиотерапевта только в течение года.

Источники:

Федеральный регистр, PPACA - Уведомление HHS о параметрах льгот и платежей на 2017 год. Доступ по состоянию на 14.05.2016.