Объяснение стационарного и наблюдательного статуса

Медицинские страховые компании, Medicare и больницы всегда ищут способы сэкономить деньги. Присвоение вам статуса наблюдения с использованием инструкций по наблюдению экономит их деньги, но может в конечном итоге стоить вам дороже.

Когда вас помещают в больницу, для вас важно знать, были ли вы приняты в стационар или получили статус наблюдателя. Вот почему это важно, и что делать.

Что такое статус наблюдения?

Когда вы попадаете в больницу, вам присваивается либо стационарный статус, либо статус наблюдения. Вам присваивается стационарный статус, если у вас есть серьезные проблемы, требующие высокотехнологичного, квалифицированного ухода.

Вам присваивается статус наблюдения, если вы недостаточно больны, чтобы требовать госпитализации, но слишком больны, чтобы получить медицинскую помощь в кабинете вашего врача. Или вас могут назначить на наблюдение, когда врачи не уверены, насколько вы больны. Они могут наблюдать за вами в больнице и сделать вас стационарным, если вы заболели, или отпустить вас домой, если вам станет лучше.

Как я узнаю, был ли мне присвоен статус наблюдения или стационарный статус?

Поскольку пациенты с наблюдением являются типом амбулаторного больного, в некоторых больницах есть специальная зона наблюдения или крыло больницы для наблюдательных пациентов. Но многие больницы помещают своих пациентов для наблюдения в те же комнаты, что и стационарные.

Это затрудняет вам определение того, являетесь ли вы больным или пациентом наблюдения. Вы не можете предполагать, что, просто находясь в обычной больничной палате или на больничной койке, а не на каталке, вы находитесь в стационарном состоянии.

Вы также не можете предположить, что, поскольку вы в течение нескольких дней находились в больнице, вы находитесь в стационаре. Хотя наблюдение предназначено для коротких периодов времени, оно не всегда работает таким образом.

Как присваивается мое наблюдение или статус стационара?

Больницы и врачи не просто присваивают вам тот или иной статус, потому что им так хочется, потому что один статус кажется лучше, или потому что вы просите, чтобы вас присвоили определенному статусу. Вместо этого в Руководстве по политике льгот Medicare опубликованы национальные руководящие принципы для определения того, кому присвоен статус стационара, а кому - статус наблюдения.

Эти руководящие принципы являются расплывчатыми, но сложными и могут меняться каждый год, поэтому большинство больниц и страховых компаний используют услугу, которая публикует критерии, помогающие им применять руководящие принципы к каждому пациенту.

Эти руководящие принципы для стационарного лечения и наблюдения обычно касаются двух разных типов критериев. Первым критерием является тяжесть вашей болезни: достаточно ли вы больны, чтобы нуждаться в стационарном приеме?

Второй критерий - интенсивность услуг, в которых вы нуждаетесь: достаточно ли интенсивное или достаточно интенсивное лечение, чтобы больница была единственным местом, где вы можете безопасно получить такое лечение? У каждого критерия есть целый ряд очень специфических точек оценки, которые могут включать в себя такие вещи, как результаты анализа крови, рентгенологические результаты, результаты физического обследования и виды лечения, которые вам прописали.

Когда вы попадете в больницу, менеджер больницы или медсестра по оценке использования оценит ваш случай, сравнив выводы вашего врача, ваш диагноз, результаты ваших анализов и исследований, а также назначенное вами лечение с указаниями.Затем он или она будет использовать эти рекомендации, чтобы помочь вашему врачу назначить вам статус наблюдения или стационарного статуса.

Почему мне важен статус наблюдения или стационарный статус?

Если вы являетесь стационарным пациентом, но Medicare или ваша медицинская страховая компания определяет, что вам должен был быть присвоен статус наблюдения, она может отказаться от оплаты за все пребывание в стационаре. Вероятно, вы не узнаете об этом, пока больница не подаст иск и не отклонит его страховая компания через несколько недель или даже месяцев после вашей госпитализации.

Фактически Центры Medicare и Medicaid Services заключают контракты с компаниями на поиск записей о госпитализации пациентов Medicare в попытке найти госпитализацию, которая могла бы быть обработана в статусе наблюдения. Это происходит спустя месяцы или даже годы. Затем Medicare забирает все деньги, которые она заплатила больнице за это поступление.

Больницы стараются неукоснительно следовать этим рекомендациям, поскольку это самый простой и общепринятый способ обосновать, почему они присвоили вам этот конкретный статус. Например, если ваша страховая медицинская компания или Medicare отклоняют ваше требование, поскольку оно определило, что вы должны были находиться в статусе наблюдения, а не в стационарном статусе, больница будет бороться с этим отказом, показывая, что вы выполнили рекомендации InterQual или Milliman для статуса, который вам присвоен., Если больница не соблюдает руководящие принципы, она рискует отказать в удовлетворении требований.

Но если вам присвоен статус наблюдения, а не стационарный статус, хотя вероятность того, что ваш страховщик отклонит все ваши требования, менее вероятна, вы все равно можете получить финансовый удар. Как правило, ваша доля расходов на амбулаторные услуги превышает вашу долю расходов на госпитализацию.

Поскольку пациенты, проходящие наблюдение, относятся к типу амбулаторных больных, их счета покрываются частью B медицинской помощи или частью услуг медицинского страхования в части амбулаторного обслуживания, а не частью A медицинской страховки или частью их медицинского страхования. Амбулаторное покрытие может иметь более высокий уровень сострахования, чем стационарное (это особенно верно, если вы находитесь в Medicare, поскольку в части B есть совместное страхование без предельной суммы, если у вас нет плана Medigap или Medicare Advantage). Таким образом, вы можете в конечном итоге оплатить большую часть счета за услуги наблюдения, чем вы заплатили бы за стационарные услуги.

Если вы находитесь в Medicare, статус наблюдения также в конечном итоге будет стоить вам дороже, если вам нужно будет пойти в дом престарелых для реабилитации после пребывания в больнице. Medicare обычно оплачивает такие услуги, как физиотерапия в доме престарелых в течение короткого периода времени. Но вы можете претендовать на это пособие только в том случае, если вы были в стационаре три дня. Если вы находитесь в статусе наблюдения в течение трех дней, вы не можете претендовать.

Это означает, что вам придется оплатить весь счет за дом престарелых и его услуги по реабилитации самостоятельно. Вы можете ожидать, что этот счет составит несколько тысяч долларов.

Правило двух полуночи

В 2013 году Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) выпустили руководство, называемое «правилом двух полуночи», которое помогает более точно определить, какие пациенты должны быть приняты в качестве стационарных и покрыты частью Medicare, часть A (госпитализация), а не частью B (амбулаторно).). Правило гласит, что если принимающий врач ожидает, что пациент должен будет находиться в больнице в течение периода времени, который охватывает по крайней мере две ночи, лечение будет оплачиваться в соответствии с Частью A. Medicare.

В 2015 году CMS обновила правило двух полуночи, чтобы обеспечить большую гибкость при каждом конкретном случае. Новые правила, как правило, по-прежнему предусматривают пребывание в стационаре, которое охватывает как минимум две ночи перед применением Medicare Part A, но они также оставляют некоторое пространство для маневра на усмотрение врача. Если врач считает, что лечение пациента требует госпитализации даже в том случае, если продолжительность пребывания в стационаре, как ожидается, будет меньше двух ночей, врач все равно может принять пациента в стационар.

Должен ли я бороться за стационарный статус или определить статус наблюдения?

Хотя это разочаровывает, дело не столько в том, чтобы согласиться на статус наблюдения или на борьбу за стационарный статус, сколько в том, чтобы убедиться, что вы находитесь в правильном статусе, и понять, что это значит для вашего бюджета.

Требование переназначения себя в стационарный статус, когда вы действительно соответствуете критериям статуса наблюдения, может показаться, что это может сэкономить вам деньги, если ваши расходы по совместному страхованию выше для амбулаторного лечения (статус наблюдения), и определенно выгодно быть назначенным на стационарное лечение Если вы находитесь в Medicare и вам понадобится помощь в квалифицированном медицинском учреждении. Но помните, что ваша медицинская страховая компания может отказать в оплате больничного счета, если она определит, что вы были неправильно назначены в стационарный статус. Ни вы, ни больница, скорее всего, не преуспеют в борьбе с этим отказом в удовлетворении требований, поскольку вы не соответствовали рекомендациям в отношении стационарного статуса.

Тем не менее, целесообразно спросить, какие конкретные рекомендации использовались, чтобы решить, что вы должны быть в статусе наблюдения, а не в стационарном статусе. Вы также можете спросить, какие виды лечения, результаты анализов или симптомы позволили бы вам получить стационарный статус с тем же диагнозом. Кроме того, подумайте о том, чтобы попросить поговорить с кем-то из отдела выставления счетов, который может оценить ваши личные расходы, независимо от того, находитесь ли вы в статусе наблюдателя или находитесь в стационаре.

Если вы слишком больны, чтобы делать это самостоятельно, вы можете дать разрешение на то, чтобы доверенный член семьи, друг или адвокат пациента задавали эти вопросы для вас и следили за ответами.