Антикоагуляция и профилактика инсульта

Наиболее страшным осложнением мерцательной аритмии является инсульт. При фибрилляции предсердий предсердия сердца не бьются эффективно, что позволяет крови «скапливаться» в этих камерах.

В результате может образоваться предсердный тромб (тромб). В конце концов, тромб предсердий может эмболизировать, то есть он может вырваться и пройти через артерии. Слишком часто эта эмболия попадает в мозг, и в результате возникает инсульт.

Поэтому, если у вас мерцательная аритмия, ваш врач должен сделать формальную оценку вашего риска инсульта, и если этот риск достаточно высок, вам следует назначить лечение, чтобы предотвратить образование тромбов и, следовательно, предотвратить инсульт.

Оценка вашего риска

Оценка вашего риска инсульта, если у вас мерцательная аритмия, требует учета вашего возраста, пола и определенных заболеваний, которые у вас могут возникнуть. Во-первых, если у вас есть значительная болезнь клапанов сердца в дополнение к фибрилляции предсердий, вам потребуется терапия для предотвращения образования тромбов, так как риск инсульта значительно повышен.

Если у вас нет болезни сердечного клапана, ваш врач, вероятно, будет использовать калькулятор риска, который называется CHA2DS2-VASc, для оценки риска инсульта. У людей с фибрилляцией предсердий, чем выше показатель CHA2DS2-VASc, тем выше риск инсульта. Оценка CHA2DS2-VASc варьируется от нуля до девяти баллов и рассчитывается следующим образом:

• Застойная сердечная недостаточность = одно очко
• Гипертония = одна точка
• Возраст 75 или выше = два балла
• Диабет = одно очко
• Предыдущий ход или TIA = две точки
• Заболевание периферических артерий = одно очко
• Возраст от 64 до 74 лет = одно очко
• Женский пол = одно очко

Чем выше показатель CHA2DS2-VASc, тем выше годовой риск инсульта. Таким образом, если ваш счет равен нулю, ваш риск инсульта составляет 0,2 процента в год, что является довольно низким. Если ваш счет равен двум, годовой риск составляет 2,2 процента, и оттуда он быстро возрастает. Девять баллов дают годовой риск инсульта в 12,2 процента. (Для сравнения: на каждые 100 человек старше 65 лет без фибрилляции предсердий примерно у одного человека в год случается инсульт).

Снижение риска инсульта

Использование антикоагулянтных препаратов может значительно снизить риск того, что эмболия левого предсердия вызовет инсульт у людей с фибрилляцией предсердий. Тем не менее, сами эти препараты несут в себе риск возникновения серьезного кровотечения, включая геморрагический инсульт (кровотечение в мозге).Подсчитано, что среднегодовой риск инсульта, вызванного антикоагулянтами, составляет 0,4 процента.

Это означает, что использование антикоагулянтных препаратов имеет смысл, когда риск инсульта из-за фибрилляции предсердий значительно выше, чем риск инсульта из-за препарата. Врачи соглашаются, по большей части, что у пациентов с не клапанной фибрилляцией предсердий, у которых оценка CHA2DS2-VASc равна нулю, антикоагуляция не должна использоваться. Для оценки два или выше, антикоагулянтные препараты должны почти всегда использоваться. И для оценки один, лечение должно быть индивидуальным для каждого пациента.

В прошлом врачи предполагали, что если им удастся применить «терапию контроля ритма» для мерцательной аритмии (то есть лечение, направленное на прекращение мерцательной аритмии и поддержание нормального сердечного ритма), риск инсульта снизится. Тем не менее, клинические данные до сих пор не показали, что терапия контроля ритма снижает риск инсульта. Таким образом, даже если вы и ваш врач выберете терапию контроля ритма, вы все равно должны лечиться для предотвращения инсульта, если ваш показатель CHA2DS2-VASc достаточно высок.

Какие лекарства использовать?

Препараты, которые эффективны в снижении риска инсульта при фибрилляции предсердий, являются антикоагулянтными препаратами. Это лекарства, которые ингибируют факторы свертывания крови и, следовательно, препятствуют образованию тромбов. У пациентов с мерцательной аритмией антикоагуляция значительно снижает риск инсульта - примерно на две трети.

Еще несколько лет назад единственным хроническим пероральным антикоагулянтным препаратом, который был доступен, был варфарин (кумадин), препарат, который ингибирует витамин К. (витамин К отвечает за выработку многих факторов свертывания крови). Принятие кумадина, как известно, неудобно и часто сложно, однако. Периодические и часто частые анализы крови необходимы для измерения «разжиженности» крови и корректировки дозы кумадина. Кроме того, необходимы диетические ограничения, так как многие продукты могут изменить действие кумадина. Если дозировка не регулируется должным образом или достаточно часто, кровь может стать «слишком жидкой» или недостаточно жидкой, и любой из них может вызвать серьезные проблемы.

В последние несколько лет было разработано несколько новых антикоагулянтных препаратов, которые действуют не путем ингибирования витамина К, а путем непосредственного ингибирования определенных факторов свертывания крови. Их называют «новыми антикоагулянтными» препаратами или NOAC. НОАК, одобренные в настоящее время в США, включают дабигатран (Прадакса), ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликис) и эдоксабан (Савайса).

Все эти препараты имеют преимущества перед кумадином. Они используют фиксированные суточные дозы, поэтому отпадает необходимость в частых анализах крови и корректировках дозировки. Они не требуют никаких диетических ограничений. И клинические исследования показали, что эти новые лекарства, по крайней мере, столь же эффективны и безопасны, как и кумадин.

Однако у NOAC есть определенные недостатки. Они намного дороже, чем кумадин, и в отличие от кумадина (который можно быстро изменить путем введения витамина К), трудно обратить их антикоагулянтный эффект, если возникнет серьезная проблема с кровотечением. (До сих пор исключением является Pradaxa, антидот к этому препарату был одобрен в октябре 2015 года.)

• Прочитайте все о NOACs.

Большинство экспертов в настоящее время предпочитают использовать препарат NOAC вместо кумадина у пациентов с мерцательной аритмией. Однако есть люди, у которых кумадин по-прежнему является предпочтительным вариантом. Кумадин остается хорошим выбором, если вы уже принимаете кумадин и полностью стабилизировали прием препарата, или если вы не хотите принимать таблетки два раза в день (что требуется для Прадаксы и Эликиса) или если вы не можете позволить себе высокую стоимость в настоящее время. новые лекарства.

Механические Методы

Из-за проблем, связанных с приемом антикоагулянтных препаратов, предпринимаются усилия по разработке механического лечения, чтобы попытаться предотвратить инсульт у пациентов с фибрилляцией предсердий. Эти методы были направлены на изоляцию придатка левого предсердия («мешочек» левого предсердия, оставшийся от развития плода). Оказывается, что большинство сгустков, которые образуются в левом предсердии во время мерцательной аритмии, находятся в предсердном придатке.

Левый предсердный придаток может быть выделен из кровообращения хирургическими методами или путем введения специального приспособления в придаток через катетер. Хотя они используются клинически, оба эти метода имеют серьезные недостатки, и на данный момент зарезервированы для особых случаев.

• Читайте о механических методах профилактики инсульта.

Резюме

Инсульт является наиболее опасным и, к сожалению, наиболее распространенным, основным осложнением мерцательной аритмии. Поэтому снижение риска инсульта - это то, к чему вы и ваш врач должны относиться очень серьезно. К счастью, если вы и ваш врач подходите к проблеме систематически - оценивая свой риск и относитесь к нему соответственно, - ваши шансы избежать этой проблемы будут значительно улучшены.