Как Medicare защищает вас от мошенничества, растраты и злоупотреблений

АМЕРИКА #59 банкротство или как уйти от кредиторов (Ноябрь 2024)

Количество денег, потерянное мошенничеством Medicare каждый год, поразительно. Это не просто врачи. Владельцы клиник, системы больниц, страховые компании, лаборатории, медсестры, фармацевты, люди из Medicare - каждый может совершить мошенничество. Еще больше совершают растраты и злоупотребления. Разница в том, что мошенничество включает в себя преднамеренную схему, тогда как растрата и злоупотребления, хотя и не преднамеренные, приводят к ненужным затратам для нашей системы здравоохранения.

Известные случаи мошенничества в рамках Medicare

Посмотрите на эти случаи с 2017 года. К сожалению, больше обязательно последуют.

В феврале 2017 года владелец нью-йоркской клиники был приговорен к пяти годам тюремного заключения и наложил штраф в размере 8 миллионов долларов США за то, что он заплатил бездомным за прохождение ненужных с медицинской точки зрения анализов, выставленных на счет Medicare и Medicaid.
В мае 2017 года два страховщика Medicare Advantage договорились о выплате 32 миллионов долларов после того, как разоблачитель обнаружил, что с медицинскими записями манипулировали, чтобы заставить пациентов выглядеть хуже, чем они были, что привело к переплате со стороны правительства.
В июне 2017 года Genesis Healthcare заплатил 54 миллиона долларов, чтобы урегулировать обвинения в выставлении счетов за ненужный хоспис и реабилитационную помощь.
В июле 2017 года Министерство юстиции взяло на себя мошенническое кольцо стоимостью 1,3 миллиарда долларов, направленное против Medicaid и Medicare. 57 докторов, 162 медсестер и 36 фармацевтов были отстранены от всех федеральных программ здравоохранения за утечку опиоидов и злоупотребления ими.
В августе 2017 года врач из Техаса был приговорен к 35 годам тюремного заключения и оштрафован на 268 миллионов долларов за сговор и мошенничество против Medicaid и Medicare. Он подделал медицинские записи, чтобы заказать ненужные медицинские анализы и услуги.
В октябре 2017 года трое нью-йоркских врачей были приговорены к 2,5 годам тюремного заключения за откат в рамках программы Medicare на сумму 100 миллионов долларов США с лабораторной компанией в Нью-Джерси.

Почему мошенничество с лекарственными средствами является проблемой

Доступны ограниченные средства Medicare. Не секрет, что целевой фонд Medicare, как ожидается, истечет к 2028 году. Соединенные Штаты не могут позволить себе потерять какие-либо из этих денег из-за мошенничества, растраты и злоупотреблений. Именно поэтому в федеральном правительстве действует законодательство, предусматривающее наказание тех, кто использует систему здравоохранения, и возвращает потерянные средства.

Это законы, как они работают, и их штрафы. Пожалуйста, обратите внимание, что штрафы зависят от инфляции.

Устав противодействия откатам (AKS)

Что это?

Принятый в соответствии с поправками о социальном обеспечении 1972 года, Закон о противодействии отдаче (42 USC § 1320a-7b (b)) запрещает обменивать (или предлагать обменивать) что-либо ценное (например, взятки, откаты, скидки) для рефералов за услуги, которые оплачиваются федеральной программой здравоохранения.

пример

Компания, специализирующаяся на сердечных устройствах, может предложить кардиологу отскок для выполнения дополнительных операций с их устройствами.

Какие штрафы?

Уголовное наказание может включать штраф до 25 000 долларов США за откат и / или пятилетний тюремный срок. Гражданские штрафы могут достигать 50 000 долларов. Нарушители AKS также будут отстранены от участия в федеральных программах здравоохранения в течение как минимум пяти лет.

Закон о гражданских денежных штрафах (CMP)

Что это?

Закон о гражданских денежных штрафах (42 U.S.C. § 1320a-7a) предусматривает гражданские штрафы за нарушение Статута о противодействии отдаче (AKS). В дополнение к устранению откатов, поправки к закону в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании специально наказывают нарушителей за организацию услуг с субъектами, исключенными из федеральных программ, за мошеннические заявления по заявкам или контрактам с федеральными программами, за создание ложных претензий, за отказ сообщить о переплатах и за отказ предоставить правительству своевременный доступ к записям.

пример

Medicare запрашивает аудит карты на конкретную дату, но кабинет врача не предоставляет медицинские записи вовремя.

Какие штрафы?

Гражданские штрафы варьируются от 10000 до 50000 долларов США в зависимости от нарушения. Нарушители также подлежат возмещению ущерба, в три раза превышающего сумму, на которую они заявлены.

Закон о ложных претензиях (FCA)

Что это?

Закон о ложных претензиях, как мы его знаем сегодня, основан на поправке 1986 года к первоначальному закону, принятому в 1863 году. Также известный как закон Линкольна, он впервые появился во время гражданской войны, когда возникла обеспокоенность по поводу мошеннических схем продажи товаров для Армия Союза. Это закон, который запрещает кому-либо сознательно подавать ложные или мошеннические претензии федеральному правительству для оплаты.

пример

Дерматолог выставляет счет за биопсию кожи, которую он никогда не делал.

Какие штрафы?

Гражданские штрафы (31 США § § 3729-3733) варьируются от 10 781 до 21 563 долл. США за претензию, плюс в три раза больше убытков, понесенных федеральным правительством из-за ложной претензии. Уголовное наказание (18 США, § 287) включает в себя лишение свободы и уголовные штрафы до 250 000 долларов США за человека и 500 000 долларов США за корпорацию за каждое требование.

Закон о мошенничестве в сфере здравоохранения

Что это?

Закон о мошенничестве в сфере уголовного медицинского обслуживания (18 USC § 1347) - это положение Закона о социальном обеспечении, которое делает уголовным преступлением намеренное исполнение (или попытку выполнения) схемы обмана программы медицинского обслуживания или использование ложных заявлений для получения средств от федеральная программа здравоохранения.

пример

Фармацевт не выдает пациенту надлежащее количество опиоидных таблеток. Вместо этого он перенаправляет таблетки для прямой продажи другим клиентам.

Какие штрафы?

Уголовное наказание может включать штраф до 250 000 долларов и / или лишение свободы на срок до 20 лет.

Устав Штарка (Закон о самоотводе врачей)

Что это?

Статут Штарка (42 США, § 1395nn) запрещает врачу направлять медицинские услуги субъекту, если врач (или член его или ее семьи) имеет право собственности / инвестиции или компенсацию.

пример

Врач направляет пациентов с ХОБЛ в компанию по снабжению кислородом, которая принадлежит его жене.

Какие штрафы?

Все платежи от таких рефералов должны быть возвращены соответствующим сторонам. За каждую предоставленную услугу может быть наложен штраф в размере 15 000 долларов США. За заключение незаконного соглашения может также быть наложен штраф в размере 100 000 долларов США. Нарушители могут быть полностью исключены из программы Medicare.

Слово от DipHealth

Миллиарды долларов оплачиваются из Medicare и Medicaid каждый год. Независимо от того, совершено ли мошенничество преднамеренно или случайно и ненадлежащим образом совершено мошенничество, существуют законы, защищающие от этих финансовых потерь и наказывающие тех, кто неправомерно берет деньги у правительства.

Что нам нужно, так это соблюдение этих законов. От этого зависит будущее Целевого фонда Medicare.