Подводные камни Copy-Paste в электронных медицинских карт

Копирование-вставка является одной из самых полезных функций, доступных пользователям любой системы электронной документации. Клиницисты используют электронные медицинские карты (EHR) для документирования подробностей медицинского вмешательства. К таким деталям относятся симптомы, о которых сообщает пациент, физикальное обследование, результаты анализов, диагностика, оценка и планы лечения. Когда у пациента рецидивирующая или хроническая проблема, врачу необходимо регулярно документировать обновления по той же проблеме.

Чтобы повысить эффективность, врач может использовать копирование-вставку для переноса частей документации из одной записи в другую.

Хотя копирование-вставка является удобным инструментом для занятых врачей, оно может привести к неточным, вводящим в заблуждение и потенциально опасным ошибкам в ЭМК. Были также высказаны опасения по поводу медсестер, использующих копирование-вставку и копирование-пересылку в блок-схемах, что может привести к переносу потенциально неточной или устаревшей информации. Эта статья будет посвящена клиническим ошибкам неуместного копирования-вставки.

Устаревшая информация, влияющая на уход за пациентами

Основная проблема заключается в том, что информация, которая когда-то была точной, становится неточной, если она не обновляется для отражения текущего состояния пациента. С копией-вставкой очень легко распространять информацию и пренебрегать ею.

Например, рассмотрим следующее описание пациента, госпитализированного по поводу пневмонии, у которого на третий день курса госпитализации развивается отек левой ноги. Лечащий врач назначает УЗИ, чтобы определить, происходит ли отек ног из-за глубокого венозного тромбоза (сгустка крови).Краткое резюме в конце заметки врача включает описание лечения пневмонии у пациента, а также следующее утверждение:

«Отек левой ноги. Венозное допплерографическое ультразвуковое исследование назначено ».

Позже в тот же день врач узнает, что ультразвук отрицательный.

На следующий день, чтобы сэкономить время, она использует функцию копирования-вставки и вставляет в заметку тот же сводный отчет за предыдущий день. Но она не хочет обновлять записку с результатами УЗИ.

Поскольку она не обновляла информацию, запись устарела и, следовательно, неточна. В нем говорится, что состояние ультразвука «упорядочено», но ультразвук фактически выполнен, и результаты известны.

Все меньше и меньше нот EHR вводятся вручную

Устаревшие, неточные медицинские записи могут повлиять на безопасность пациентов, особенно когда другие клиницисты (например, специалисты и консультанты) полагаются на примечание, чтобы быть в курсе прогресса пациента. Вероятность ошибки умножается, если неточная информация распространяется по всей записи пациента в ЭМК и других связанных информационных системах здравоохранения.

Эта проблема может возникнуть в стационарных и амбулаторных записях. В 2013 году доцент Дэрил Торнтон из Университета Case Western Reserve в Кливленде провел исследование, в котором было обнаружено, что 82 процента записей в отделении интенсивной терапии, созданных врачами-резидентами (в процессе обучения), и 74 процента записей, созданных лечащими врачами (полностью подготовленными), содержат по крайней мере 20 процентов скопировали информацию в разделе, содержащем оценку и план. В августе 2017 года в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA) также было опубликовано исследование, которое показало, что ситуация с копированием и вставкой данных до сих пор вызывает беспокойство.

Исследователи из Калифорнийского университета в Сан-Франциско проанализировали стационарные заметки о прогрессе, написанные 460 клиницистами в течение 8 месяцев. Они пришли к выводу, что менее одной пятой примечаний было введено вручную. Часто врачи копировали или импортировали свои записи. Жители использовали эти методы чаще, чем студенты-медики, причем первые вводили чуть более 10 процентов своих записей вручную.

Еще один недостаток копирования-вставки заключается в том, что он не позволяет клиницистам использовать навыки критического мышления при анализе, обобщении и сообщении о состоянии пациента в заметках о прогрессе. С помощью функции копирования и вставки заметки о ходе работы могут легко раздуться от посторонней, устаревшей информации, скрывая при этом самые важные сведения о состоянии пациента.

Рекомендации по лучшей практике для ограничения рисков

Американская ассоциация управления медицинской информацией рекомендует: Использование функций копирования / вставки в EHR должно быть разрешено только при наличии строгих технических и административных мер контроля, которые включают организационные политики и процедуры, требования к участию в обучении и обучении пользователей и постоянный мониторинг. ”

Хотя копирование-вставка может повысить эффективность в определенных обстоятельствах, необходимо сопоставить преимущества с возможностью создания устаревшей, неточной и неоправданно длинной документации в EHR.

Для повышения безопасности пациента и качества записей были предложены различные стратегии. Например, в соответствии с действующей политикой в ​​больницах и учреждениях, копируемый и импортируемый контент должен быть четко идентифицирован, а оригинал, время и дата записи должны быть указаны. Кроме того, конечный автор должен знать, что он или она несет ответственность за все содержание подписанного документа. Это должно побудить клиницистов тщательно обновлять и просматривать свои записи. Многие крупные медицинские учреждения в настоящее время также запрещают или запрещают студентам копировать заметки.

Как правило, продуманный и взвешенный подход был одобрен, который должен включать обучение персонала и тщательный мониторинг записей.

• Поделиться
• кувырок
• Эл. адрес
• Текст

Была ли эта страница полезной? Спасибо за ваш отзыв! Какие у вас проблемы? Источники статьи

• Паттерсон Э., Силларс Д., Моффатт-Брюс С. и соавт. Рекомендации по безопасной практике для использования Copy-Forward с технологическими картами медсестер в больничных условиях. Jt Com J Qual Saf для пациентов. 2017;43:375-385.
• Американская ассоциация управления медицинской информацией. Надлежащее использование функций копирования и вставки в электронных медицинских картах. 2014.
• Торнтон Д.Д., Шольд Д.Д., Венкатешайя Л., Ландер Б. Распространенность копируемой информации среди участников и резидентов в заметках о прогрессе в области интенсивной терапии. Crit Care Med, 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
• Ван М., Ханна Р., Наджафи Н. Характеристика источника текста в электронном журнале работ. JAMA Внутренняя медицина. 2017;177(8):1212-1213.
• Вейс Дж., Леви П. Темы в практике управления: копирование, вставка и клонирование заметок в электронных медицинских записях. грудь. 2014;145:632-638.