Вы платите, когда ваш врач выбирает неправильный код диагноза

Требуются годы обучения и подготовки, чтобы научить врачей навыкам, необходимым для оценки пациента, постановки диагноза и лечения этого человека в соответствии со стандартом медицинской помощи.В 2015 году был добавлен новый уровень сложности, который влияет на то, будет ли ваш страховой план оплачивать ваше лечение, - изменение кодов диагностики.

Как работает медицинский биллинг

Вы могли бы пройти курс, чтобы понять тонкости медицинского выставления счетов, но то, что вам действительно нужно знать, это аспекты выставления счетов, которые влияют на вас на личном уровне.

Проще говоря, ваш врач оценит вас, выберет код диагностики, соответствующий вашему состоянию, и выберет код оплаты, исходя из сложности вашего визита. Любые заказанные тесты также должны быть связаны с диагностическим кодом. Затем эта информация направляется в вашу страховую компанию, в том числе в Medicare, поэтому ваш врач получает оплату за его обслуживание.

Если ваш врач не выберет правильный диагностический код, возможно, ваш страховой план не оплатит полученное вами обслуживание. Таким образом, вы платите не только доплату или совместное страхование за тест или посещение, но и полную сумму в долларах.

Переход с кодов МКБ-9 на коды МКБ-10

Международная классификация болезней представляет собой набор инструментов для диагностики. В своем 10-м издании (МКБ-10) с 1990 года этот список диагнозов используется во всем мире для отслеживания заболеваемости и смертности. Стандартизация диагностических кодов также улучшает способность отслеживать инициативы в области здравоохранения, отслеживать тенденции в области здравоохранения и реагировать на угрозы для здоровья.

Однако Соединенные Штаты не спешили принимать самые последние коды и не переходили с МКБ-9 на МКБ-10 до октября 2015 года.

Диагностических кодов больше, чем вы можете себе представить. Количество возможных кодов, которые ваш поставщик медицинских услуг должен выбрать, экспоненциально увеличилось в октябре 2015 года. В версии ICD-10 2015 года доступно 155 000 кодов по сравнению с 17 000 кодов в ICD-9.

На 2018 год будет 363 новых кода, 142 инактивированных кода и 226 пересмотренных кодов.

Эта повышенная специфичность усложнила для врачей поиск кодов, необходимых для оплаты страховки. Пилотное исследование, проведенное Обществом информационных систем управления здравоохранением, показывает, что только 63% кодирования ICD-10 могут быть точными. Больше ошибок при выставлении счетов может привести к тому, что вы заплатите больше, чем ваша справедливая доля.

Выбор правильного кода

Чтобы получить представление о сложности МКБ-10, посмотрите на общие жалобы верхних дыхательных путей. Аллергический ринит (насморк от аллергии) имеет по крайней мере шесть различных кодов, из которых можно выбрать: коды пневмонии 20, коды астмы 15, коды гриппа 5, коды синусита 21 и коды боли в горле 7. Это самые простые.

Осложненные состояния, такие как гипертония, имеют многоуровневую диагностику, которая показывает, как это состояние связано с заболеваниями сердца, почек, беременностью и многим другим. У диабета еще больше кодов. Есть даже три кода для удара о падающий предмет на парусной лодке! Вы можете развлекаться и искать коды на веб-сайте Центров для Medicare и Medicaid (CMS).

Пример: Medicare оплачивает только скрининг плотности кости на предмет остеопороза, если используются определенные коды ICD-10. Medicare будет отказывать в покрытии для кода ICD-10 M85.80, «другие указанные нарушения плотности и структуры кости, неуказанное место», но утвердит возмещение для M85.81x-M85.89x, коды, которые указывают местоположение (лодыжка, ступня, предплечье, рука, нижняя часть ноги, плечо, бедро, плечо или несколько участков) и латеральность (левая или правая) нарушения кости, т. е. M85.822, «другие уточненные нарушения плотности и структуры кости, левое плечо», Это упрощение, так как есть много других кодов, которые будут охватывать скрининг плотности костей. Однако легко увидеть, как одна цифра может решить, кто оплачивает ваше обслуживание, вы или ваш страховщик.

Обжалование вашего дела

После перехода на ICD-10 в 2015 году Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) предоставили льготный период в один год для выставления счетов. Проще говоря, CMS предоставил врачам снисходительность на 12 месяцев. До тех пор, пока врачи закодировали в правильной категории для заболевания, даже если это не был предпочтительный кодекс, они не будут наказаны CMS, и ваше лечение должно быть покрыто. Это уже не так.

Если в любое время вы получите счет, который, по вашему мнению, вам не нужно оплачивать, обратитесь в офис вашего врача. Возможно, они использовали неправильный код ICD-10. Ваш врач может изменить диагностический код на тот, который дает вам необходимое страховое покрытие.

Слово от DipHealth

Врачи лучше разбираются в медицинской помощи, чем в медицинской помощи. Имея в своем распоряжении более 155 000 кодов ICD-10, возможно, ваш врач мог выбрать неправильный. Если Medicare отказывает в оплате услуг из-за ошибки кодирования, вам остается платить из своего кармана. Знай свои права. Обратитесь в отдел выставления счетов вашего поставщика медицинских услуг, если вы обнаружите какие-либо расхождения в вашем счете.