Контрольный список медицинских карт на 12 пунктов

"Чудо техники": все об иммуномодуляторах и выбор ноутбука за разумные деньги (03.11.2019) (Ноябрь 2024)

Медицинская карта - это систематическая документация истории болезни и ухода за пациентом. Обычно он содержит информацию о состоянии здоровья пациента (PHI), которая включает идентификационную информацию, историю болезни, результаты медицинского осмотра и информацию для выставления счетов.

Медицинские карты традиционно хранились в бумажном виде, с разделами вкладок. По мере создания печатных отчетов они перемещались на правильную вкладку. С появлением электронной истории болезни эти разделы все еще можно найти, но в виде вкладок или меню в электронной записи.

Пациент Демография

Лицевой лист, Регистрационная форма:

Имя пациента
Адрес и телефоны (домашний и мобильный)
Адрес электронной почты
Пол, возраст, день рождения и раса (этническая принадлежность)
Профессия и имя работодателя, адрес и номер телефона
Имя супруга и контактная информация
В случае чрезвычайной ситуации контактная информация

Финансовая информация

Имя, адрес и номер телефона плательщика страхования
Имя подписчика
Страховой номер
Ответственное лицо партии, адрес и номер телефона
, номер работодателя, род занятий и номер телефона работодателя
Отношение пациента к застрахованному

Формы согласия и авторизации

Согласие на лечение: для любого курса лечения, который превышает обычные медицинские процедуры, врач должен раскрыть как можно больше информации, чтобы пациент мог принять информированное решение о своем лечении. Эта информация должна включать:

Диагностика и шансы на выздоровление
Рекомендуемый курс лечения
Риски и преимущества, связанные с лечением
Риски, если лечение не проводится
Вероятность успеха при лечении
Проблемы восстановления и длительность времени

Назначение льгот: пациент или поручитель уполномочивает свою медицинскую страховую компанию производить выплаты непосредственно врачу, врачебной практике или больнице за полученное лечение.Предоставление информации. Действующее разрешение на предоставление защищенной медицинской информации включает в себя:

Проверка личности, например, водительских прав.

Описание информации, которая будет использоваться или раскрываться.

Имя лица или организации, уполномоченных раскрывать информацию.

Имя человека или организации, информация о которой должна быть раскрыта.

Подпись лица, уполномоченного раскрывать информацию.

История лечения

Главные жалобы

История болезни

Жизненно важные признаки

Физическое обследование

Хирургическая история

Акушерская история

Медицинские аллергии

История семьи

История иммунизации

Такие привычки, как физические упражнения, диета, употребление алкоголя, курение и употребление / злоупотребление наркотиками

История развития

Заметки о прогрессе

Заметки о прогрессе включают новую информацию и изменения во время лечения пациента. Они написаны всеми членами группы лечения пациента. Некоторая информация, включенная в заметки о ходе работы, включает:

Наблюдения за физическим и психическим состоянием пациента

Внезапные изменения в состоянии пациента

Жизненно важные признаки через определенные промежутки времени

Прием пищи

Функции мочевого пузыря и кишечника

Приказы и рецепты врача

Приказы врача для пациента пройти тестирование, процедуры или хирургическое вмешательство, включая указания для других членов группы лечения.

Рецепты лекарств и предметов медицинского назначения или оборудования для пациентов в домашних условиях.

Консультирует

Выводы и мнения врачей-консультантов.

Лабораторные отчеты

Запись результатов лабораторных испытаний.

Радиологические отчеты

Запись результатов радиологических испытаний.

Сестринские записки

Примечания медсестер включают документацию отдельно от врача, включая:

Оценка пациента

Процессы

вмешательство

оценка

Список лекарств

Лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, включая дозу, способ приема и расписание.

Уведомление HIPAA о правилах конфиденциальности

Это уведомление, как того требует Правило конфиденциальности HIPAA, дает пациентам право на получение информации об их правах на неприкосновенность частной жизни в части, касающейся их защищенной медицинской информации (PHI).

В соответствии с федеральным законом, каждое медицинское учреждение несет ответственность перед своими пациентами за конфиденциальность и безопасность своей личной медицинской информации. Раскрытие информации, касающейся защищенной медицинской информации пациента без его разрешения, считается нарушением правила конфиденциальности согласно HIPAA. Большинство нарушений конфиденциальности не являются следствием злонамеренных действий, а являются случайными или небрежными со стороны организации.

Разработать формальный процесс управления безопасностью, включая разработку политик и процедур, внутренних аудитов, плана действий в чрезвычайных ситуациях и других мер безопасности для обеспечения соответствия медицинскому персоналу.

Разработка политик для проверки авторизации доступа, контроля оборудования и работы с посетителями.

Разработайте и предоставьте документацию, включая инструкции о том, как ваш медицинский офис может помочь защитить PHI (например, отключить компьютер от компьютера, оставив его без присмотра).

Установите уникальную идентификацию пользователя, включая пароли и пин-коды.