AHCA прошел дом. Что происходит сейчас?

4 мая 2017 года Палата представителей приняла Американский закон о здравоохранении (AHCA) и отправила его в Сенат. Как только мера прошла, республиканцы Палаты представителей присоединились к президенту Трампу, вице-президенту Пенсу и секретарю HHS Тому Прайсу на праздновании в Белом доме. Но у AHCA все еще очень неопределенное будущее.

Голосование в Палате представителей произошло после нескольких недель уступок и поправок, направленных на то, чтобы заручиться поддержкой представителей республиканцев, которые выступили против AHCA в марте. Всего за 6 недель до того, как законопроект в конечном итоге был принят в палате, республиканское руководство провело его до запланированного в марте голосования, когда стало ясно, что поддержки недостаточно для его принятия.

Демократы повсеместно выступают против законодательства, и хотя республиканцы имеют большинство в палате, если бы более 22 представителей республиканцев выступили против законопроекта, он бы не был принят. В марте, по крайней мере, 33 республиканца были против ACHA. Но когда в начале мая состоялось голосование, только 20 республиканцев проголосовали против законопроекта, и он прошел с одним лишним голосом (217-213; для его принятия нужно было 216).

Неясно, примет ли Сенат меру отмены ACA, и если они это сделают, смогут ли обе палаты договориться о компромиссе, который сохранит по крайней мере некоторые части AHCA.

Влияние текущего законопроекта

AHCA была официально представлена ​​в палате 20 марта и прошла менее 7 недель спустя. За это время он претерпел несколько существенных изменений посредством поправок.Одним из наиболее спорных аспектов голосования в Палате представителей было то, что оно пришло до того, как у непартийного Бюджетного управления Конгресса (CBO) было время оценить пересмотренный законопроект и спрогнозировать его влияние.

CBO действительно выставил счет в середине марта, и снова спустя несколько дней после того, как законодатели добавили поправку менеджера в законодательство. В обоих случаях прогнозировалось, что AHCA приведет к 24 миллионам дополнительных незастрахованных людей в США к 2024 году. Но в соответствии с прогнозом, в законопроекте с поправками планируется сократить федеральный дефицит всего на 150 миллиардов долларов в течение ближайшего десятилетия, в отличие от прогнозируемого сокращения на 337 миллиардов долларов. для начальной версии AHCA.

После второй оценки CBO, республиканцы Палаты представителей добавили три значительных поправки в AHCA:

• Поправка к созданию «программы распределения невидимого риска», которая предоставит 15 миллиардов долларов федеральных средств, чтобы помочь покрыть расходы на крупные претензии на рынке индивидуального медицинского страхования.
• Поправка Макартура, которая позволяет штатам отказаться от некоторых средств защиты прав потребителей ACA. Государства могут разрешить страховщикам поднять возрастной коэффициент премиумов выше установленного AHCA верхнего предела 5: 1, переопределить основные преимущества ACA для здоровья и использовать историю болезни для определения премий для заявителей, которые испытали разрыв в охвате в предыдущем год.
• Поправка Аптона, внесенная за день до того, как палата проголосовала за принятие AHCA, была призвана ослабить опасения умеренных республиканцев о влиянии Поправки Макартура. Поправка Аптона предусматривает федеральное финансирование в размере 8 миллиардов долларов (с 2018 по 2023 год), которое будет использовано для компенсации некоторых из более высоких премий, которые могут испытывать люди с ранее существовавшими условиями в тех штатах, которые разрешают страховщикам основывать премии на истории болезни, когда у заявителей есть разрыв в охвате.

Поправка Макартура одержала победу над консервативным собранием Палаты представителей, а Поправка Аптона обеспечила достаточную поддержку со стороны умеренных республиканцев, чтобы законопроект сумел выкрикнуть победу в Палате представителей.

Но когда законодатели в палате приняли законопроект, они еще не знали, какое влияние их законопроект окажет на ставку незастрахованных или на федеральные расходы. Они проголосовали по счету спустя всего несколько часов после внесения окончательной поправки, и CBO потребовалось почти три недели, чтобы завершить подсчет обновленного счета.

Обновленный счет: на 23 миллиона меньше страхователей; Сокращение дефицита на 119 миллиардов долларов

24 мая CBO опубликовал обновленный анализ AHCA с учетом трех новых поправок. Они пришли к выводу, что измененная версия AHCA (которая прошла Палату почти три недели назад) приведет к 51 миллиону незастрахованных людей по сравнению с 28 миллионами по ACA. Это увеличение на 23 млн. Незастрахованных было меньше, чем предыдущее увеличение на 24 млн. Дополнительных незастрахованных жителей, но все еще вызывает тревогу в плане уровня незастрахованных.

Согласно обновленной оценке CBO, федеральный дефицит будет снижен на 119 млрд долларов в рамках AHCA (меньшая экономия, чем прогнозируемые ранее 337 млрд долларов и 150 млрд долларов, которые CBO оценил в марте).

AHCA в Сенате: выдержит ли он тест Берда?

Республиканцы также имеют большинство в Сенате, но их запас намного меньше в этой палате. В Сенате насчитывается 52 республиканца, 46 демократов и два независимых члена, оба из которых состоят во фракции с демократами. Поскольку AHCA - это законопроект о примирении, он может принять простое большинство в Сенате, вместо того, чтобы набирать 60 голосов.

Но это означает, что, если более двух сенаторов-республиканцев отклонят меру, она не пройдет (вице-президент Пенс может проголосовать тай-брейк, если окончательный счет 50-50). Это также означает, что демократы не могут контролировать результаты законопроекта; Каждый демократ в Сенате может голосовать «нет» вместе с одним или двумя республиканцами, и это все равно пройдет.

Тот факт, что AHCA является законопроектом о сверке, означает, что он имеет очень специфические правила, которых он должен придерживаться. Сверочные счета могут касаться только тех вопросов, которые напрямую влияют на федеральные расходы. Правило Берда не позволяет Сенату рассматривать «посторонние вопросы» (то есть вещи, которые непосредственно не влияют на федеральные расходы) как часть законопроекта о сверке.

Было много споров о том, пройдет ли поправка Макартура к проверке правила Берда; в конечном итоге он может быть отброшен Сенатом просто потому, что не соответствует критерию того, что может быть включено в счет сверки. Другими словами, парламентарий Сената Элизабет Макдоноу может сказать, что для формулировки в поправке Макартура потребуется 60 голосов, а не 51; поэтому он должен быть удален из законопроекта, поскольку республиканцы Сената не смогут получить 60 голосов, чтобы демонтировать ACA.

Чтобы использовать процесс согласования, Сенату также понадобится оценка от CBO по версии, которую они предлагают; голосование без счета, как это сделала палата, не является вариантом для примирения, так как влияние на федеральный бюджет должно быть известным количеством.

Сенат пишет свой собственный законопроект. Сколько из версии дома они сохранят?

В тот же день, когда AHCA передала палату, новостные агентства начали сообщать, что Сенат планирует написать собственный законопроект, а не вносить поправки в версию палаты. Вскоре после этого республиканцы Сената объявили о создании рабочей группы из 13 человек, которая будет разрабатывать законопроект Сената, и пояснили, что законодательство, скорее всего, будет написано в частном порядке, а не через публичные слушания и разметку комитетов.

Но сколько из версии Палаты представителей сохранит Сенат? И согласится ли палата на разногласия, которые в конечном итоге существуют между законопроектами палаты и сената?

Через несколько недель после того, как Поправка Макартура была добавлена ​​в палату, чтобы победить ультраконсервативных республиканцев в этой палате, шли интенсивные дебаты по вопросу защиты людей с существовавшими ранее условиями. Это даже стало предметом разговора для Джимми Киммеля, который использовал историю операции на сердце своего новорожденного сына, чтобы проиллюстрировать важность освещения ранее существовавших условий без исключения.

Поскольку формулировка поправки Макартура может не соответствовать правилу Берда, ослабление защиты людей с ранее существовавшими условиями может не войти в сенатскую версию законодательства. Сенатор Сьюзан Коллинз (R, штат Мэн) публично заявила, что она не поддержит версию AHCA, предложенную Палатой представителей, или любой другой законопроект, который приведет к увеличению числа незастрахованных на 23 миллиона человек или увеличению премий на 850 процентов для пожилых людей с низким доходом (CBO). В отчете о версии AHCA для дома указывается, что для 64-летнего ребенка, зарабатывающего 26 500 долларов в год, премии после субсидирования увеличатся с 1700 долларов в год в соответствии с ACA до 16 100 долларов в год в соответствии с AHCA в штатах, которые поддерживают защиту потребителей ACA, и $ 13 600 в штатах, отказывающихся от защиты прав потребителей ACA; в любом случае, это неустойчивое увеличение).

Но на карту поставлена ​​более крупная проблема - на которую действительно не было обращено столько внимания, сколько требовалось, пока AHCA была в палате. Согласно пересмотренному анализу CBO, AHCA сократит федеральные расходы на Medicaid на 834 миллиарда долларов в течение следующего десятилетия.

Экономия происходит от двух разных сторон: Сокращение расширения Medicaid ACA (ни один из 19 штатов, не расширивших Medicaid, не мог бы сделать это, а штаты, которые расширили покрытие, не смогут зарегистрировать новых бенефициаров на уровне расширения). федерального финансирования после конца 2019 г.) и переключение общего федерального финансирования Medicaid с текущей открытой системы соответствия на блокированные гранты или ассигнования на душу населения. В любом случае в конечном итоге штаты будут иметь меньше федерального финансирования Медикейд в долгосрочной перспективе.

Проблема Медикейд, вероятно, будет больше камнем преткновения в Сенате. Есть несколько сенаторов-республиканцев, в том числе некоторые из штатов, расширивших Medicaid, которые выразили обеспокоенность по поводу сокращения AHCA федерального финансирования Medicaid и влияния, которое будет иметь на их избирателей, которые полагаются на Medicaid, включая расширение Medicaid и традиционную Medicaid.

Что произойдет, если Сенат примет свою версию?

Поскольку республиканцы Сената должны сплотить почти всех своих членов, потеряв не более двух, для того, чтобы принять свою версию AHCA, этот проход ни в коем случае не является определенным. Но что будет дальше, если законопроект, который сенат подготовит, наберет не менее 51 голоса (включая возможный тайный перерыв вице-президентом)?

Поскольку Сенат пишет свое собственное законодательство, и из-за опасений, что Поправка Макартура может не соответствовать правилу Берда, а также потому, что несколько сенаторов-республиканцев выразили беспокойство по поводу влияния законопроекта Палаты представителей на Медикейд, это фактическая уверенность в том, что Палата представителей и Сенат счета будут иметь значительные различия.

Если это произойдет, будет сформирован комитет конференции, состоящий из членов Палаты представителей и Сената. Их работа будет заключаться в том, чтобы согласовать различия между двумя законопроектами и создать отчет о конференции. Оттуда и палата и Сенат должны передать отчет конференции, который может быть обсужден законодателями, но не исправлен.

Если и палата, и сенат сдают отчет о конференции, он отправляется президенту для подписи. Президент Трамп, вероятно, подпишет любой представленный ему законопроект, отменяющий или изменяющий, по крайней мере, некоторые части ACA. Однако неясно, смогут ли обе палаты Конгресса договориться о мерах, которые следует отправить президенту.

Вполне возможно, что первостепенное желание законодателей отменить хотя бы некоторые из ACA - обещание кампании для многих из них - приведет к тому, что они проголосуют за законопроект, который они не полностью поддерживают.

С другой стороны, Палата представителей Палаты свободы в марте отказалась поддержать AHCA и не согласилась голосовать за законопроект до тех пор, пока не была добавлена ​​поправка Макартура, позволяющая штатам ослабить правила, касающиеся основных льгот для здоровья и охвата до существующие условия. Будет ли Совет Свободы согласен с потенциальным отчетом конференции, который лишит эту гибкость? Возможно, но мы не можем сказать наверняка.

Слово от DipHealth

Хотя руководство Палаты представителей и администрация Трампа праздновали прохождение AHCA в Палате, законодательству еще предстоит пройти долгий путь. Если Сенат примет свою собственную версию, она, вероятно, будет значительно отличаться от версии Палаты представителей, и нет никакой гарантии, что обе палаты согласятся на компромиссы, которые будут необходимы для согласования двух законопроектов.

В настоящее время ACA остается законом страны. Медицинское страхование на индивидуальном рынке по-прежнему гарантируется в каждом штате, независимо от истории болезни (для регистрации за пределами открытой регистрации необходимы соответствующие мероприятия). Премиальные субсидии, основанные на доходе и стоимости покрытия в каждой области, по-прежнему доступны на бирже каждого штата, и расширение Medicaid остается неизменным в 31 штате и округе Колумбия, где оно было расширено. Требование ACA о сохранении страхового покрытия или получении налогового штрафа также остается в силе и будет действовать до тех пор, пока не будет принято законодательство об его отмене.