Понимание вашего лекарственного плана медицинского страхования

Формуляр лекарств - это список лекарств, отпускаемых по рецепту, как дженериковых, так и торговых марок, которые предпочитает ваш план медицинского страхования. Ваш план медицинского обслуживания может оплачивать только те лекарства, которые включены в этот «предпочтительный» список. Кроме того, планы медицинского страхования будут оплачивать только те лекарства, которые были одобрены для продажи Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).

Цель формуляра вашего плана медицинского обслуживания состоит в том, чтобы направить вас к наименее дорогостоящим лекарствам, которые достаточно эффективны для лечения вашего состояния здоровья. Вы будете платить больше, если вы и ваш врач выберете лекарство, которое не указано в формуляре вашего плана медицинского обслуживания.

Планы медицинского обслуживания часто просят врачей назначать лекарства, включенные в формуляр, когда это возможно. Многие планы медицинского страхования проверяют, использует ли врач формуляр медицинского плана. Если нет, план медицинского обслуживания может связаться с врачом и побудить ее использовать лекарства из формуляра.

Совет доктора Майка: Если вы не понимаете льгот, связанных с лекарственными препаратами вашего плана, вы можете быть удивлены, когда вам придется оплатить полную розничную стоимость вашего рецепта.

Кто выбирает наркотики в формуляре?

В большинстве планов здравоохранения формуляр разрабатывается комитетом по фармацевтике и терапии, в состав которого входят фармацевты и врачи различных медицинских специальностей.

Комитет рассматривает новые и существующие лекарства и выбирает лекарства, которые будут включены в формуляр плана здравоохранения, исходя из безопасности и того, насколько хорошо они работают. Затем комитет выбирает наиболее экономически эффективные препараты в каждом терапевтическом классе. Терапевтический класс - это группа лекарств, которые лечат определенное состояние здоровья или действуют определенным образом. Например, антибиотики используются для лечения инфекций.

В соответствии с реформами, предусмотренными Законом о доступном медицинском обслуживании, индивидуальные планы и планы для небольших групп должны включать как минимум одно лекарство из каждой категории и класса Фармакопеи США (ИЛИ) ИЛИ такое же количество лекарств в каждой категории и классе УСП, как в эталонном плане штата, какой бы ни был больше.

Обычно формуляр обновляется ежегодно, хотя он может меняться в течение всего года. Некоторые изменения зависят от доступности новых лекарств, а другие происходят, если FDA считает препарат небезопасным.

Что такое сооплата?

Сооплата - это ваша доля стоимости рецепта, если она обозначена как фиксированная сумма в долларах. Например, если ваш план покрывает препараты 1-го уровня с доплатой 20 долларов США и препараты 2-го уровня с доплатой 40 долларов США, это те суммы, которые вы заплатите при заполнении рецепта, а остальные расходы оплачиваются вашим планом медицинского обслуживания.

Что такое совместное страхование?

Если ваш план медицинского страхования использует совместное страхование для покрытия расходов по рецепту (очень часто для лекарств уровня 4 и выше, даже если препараты более низкого уровня покрываются доплатой), это означает, что вы будете платить процент от стоимости препарата, а не установить сумму доплаты. Таким образом, если лекарство 4-го уровня стоит 1000 долларов, а ваш план предусматривает сострахование 30 процентов для 4-го уровня, это означает, что при заполнении рецепта вы будете нести ответственность за 300 долларов.

В некоторых случаях, например, при РС, все доступные лекарства считаются специализированными, что означает, что они обычно находятся на уровне 4 или выше, и часто применяется совместное страхование. Результатом может быть очень высокое распределение расходов для застрахованных, но общие лимиты наличных средств, наложенные ACA, приводят к тому, что план медицинского обслуживания в конечном итоге берет 100% стоимости после того, как участник достигнет своего предела разделения затрат. на год.

В 2018 году максимальное количество наличных медицинских пособий в сети (в том числе отпускаемых по рецепту лекарств, включенных в формуляр плана медицинского страхования, а также всех других покрываемых услуг в сети, которые пациент получает в течение года) составляет 7350 долларов США. один человек. В 2019 году верхний предел общих расходов будет составлять 7 900 долл. США. Но во многих планах медицинского страхования есть закрывающиеся крышки, которые значительно ниже этих верхних пределов.

Что такое формулярный уровень?

Наркотики в формуляре обычно группируются по уровням, и ваша доплата или совместное страхование определяется уровнем, который применяется к вашему лекарству. Типичный лекарственный формуляр включает четыре или пять уровней. На самом низком уровне будет самая низкая доля расходов, а на лекарствах самого высокого уровня - самая высокая доля расходов.

1-го уровня имеет самую низкую доплату и обычно включает в себя непатентованные лекарства.

Уровень 2 имеет более высокую доплату, чем уровень 1, и может включать непопулярные дженерики и / или предпочтительные лекарства под маркой.

Уровень 3 имеет еще более высокую доплату и может включать в себя предпочтительные или не предпочтительные лекарства под маркой.

Уровень 4 и 5 В зависимости от плана ваши лекарства с самой высокой стоимостью обычно находятся на уровне 4 или 5. Ваш план медицинского обслуживания может поместить лекарство в верхний уровень, поскольку оно является новым и еще не доказано, что является лучшей альтернативой существующим лекарствам (хотя оно и делает должны быть одобрены FDA). Либо лекарство может относиться к верхнему уровню, поскольку аналогичное лекарственное средство имеется на более низком уровне рецептурного препарата, которое может предоставить вам такое же преимущество при меньших затратах. Специальные препараты входят в высший уровень.Наркотики высшего уровня обычно покрываются совместным страхованием, а не доплатой, поэтому ваши личные расходы на этом уровне могут быть довольно высокими.

Для некоторых из этих препаратов ваш план медицинского страхования мог договориться с фармацевтической компанией о снижении цены. В свою очередь, ваш план медицинского обслуживания определяет лекарство как «предпочтительное лекарство» и, следовательно, делает его доступным на более низком уровне, что приводит к более низкому разделению расходов.

Ваш план медицинского страхования также может предоставить вам список лекарств, которые не покрываются страховкой и за которые вы должны заплатить полную розничную цену. В этот список могут входить экспериментальные препараты, лекарства, отпускаемые без рецепта, и так называемые препараты для образа жизни, например, те, которые используются для лечения эректильной дисфункции или снижения веса. Но другие планы медицинского страхования покрывают некоторые из этих лекарств; не существует универсального подхода, когда дело доходит до лекарств.

Есть ли в формулярах какие-либо ограничения?

В большинстве формуляров плана медицинского страхования есть процедуры по ограничению или ограничению определенных лекарств. Это делается для того, чтобы побудить вашего врача правильно использовать определенные лекарства, а также для экономии средств за счет предотвращения их чрезмерного использования. Некоторые общие ограничения включают в себя:

Предварительная авторизация: процесс, в соответствии с которым ваш врач должен получить одобрение вашего плана медицинского страхования, чтобы вы могли получить покрытие для лекарственного препарата, указанного в формуляре. Чаще всего это лекарства, которые могут вызывать проблемы с безопасностью, иметь высокий потенциал для ненадлежащего использования или иметь более дешевые альтернативы по рецептуре.

Качественный уход процесс, в котором ваш план медицинского страхования проверяет рецептурные лекарства до их заполнения, чтобы убедиться, что количество и дозировка соответствуют рекомендациям FDA

Степ-терапия: процесс, в котором ваш план медицинского обслуживания требует от вас сначала попробовать определенное лекарство для лечения вашего состояния здоровья, прежде чем использовать другое лекарство от этого состояния. Обычно первое лекарство обходится дешевле.

Есть ли исключения из этих правил?

Ваш план медицинского обслуживания может быть готов сделать исключение для нескольких ситуаций:

• Вы просите план покрыть лекарства, которые не включены в формуляр.
• Вы просите план отменить ограничения или ограничения в отношении вашего лекарства.
• Вы просите план предоставить лекарство по более доступной доплате.

В целом, ваш план медицинского страхования рассмотрит эти исключения, если их отсутствие покрывает ваши лекарства, что заставит вас использовать менее эффективный препарат или вызовет опасное медицинское событие.

Если ваш запрос об исключении отклонен, вы имеете право обжаловать это решение. Все планы медицинского страхования имеют процесс апелляции, который может включать беспристрастных людей, которые не работают по плану (ACA требует, чтобы страховщики имели как внутренние, так и внешние апелляционные процессы). Более того, если ваша апелляция отклонена, вы все равно можете выбрать, чтобы ваш врач прописал вам лекарство, но вы будете нести ответственность за полную стоимость препарата.

Несколько советов от доктора Майка

Знай формуляр вашего плана медицинского обслуживанияВсе планы медицинского страхования имеют различные формы, и вам важно понимать формуляр вашего плана. Когда вы зарегистрировались, вы должны были получить буклет с описанием формуляра и списком всех утвержденных лекарств, а также с объяснением уровня доплат и / или совместного страхования. Вы также можете получить доступ к формуляру вашего плана онлайн. Если вы не получили формуляр, позвоните по номеру службы поддержки клиентов, указанному на вашей карточке с лекарством, чтобы запросить его.

Поговори со своим докторомЕсли вам нужен рецепт, поговорите со своим лечащим врачом о назначении непатентованного лекарственного средства или предпочтительного лекарственного средства под торговой маркой, если оно соответствует вашему состоянию здоровья. Если необходимы более дорогостоящие лекарства, убедитесь, что ваш врач знаком с формуляром вашего плана медицинского страхования, чтобы, по возможности, назначать покрываемое лекарство.

Мудро выбирайте план медицинского страхованияЕсли у вас есть выбор планов медицинского страхования и вам нужны лекарства от хронического заболевания, вам следует рассмотреть различные формы и выбрать план, который покрывает ваши лекарства. Но если вы принимаете несколько лекарств, вы можете обнаружить, что ни в одном из доступных планов медицинского страхования нет формул, в которые включены все ваши лекарства. В этом случае вы захотите проверить, какие планы медицинского страхования покрывают ваши самые дорогие лекарства, с пониманием того, что компромисс может потребовать полной цены за менее дорогие лекарства. Опять же, это ситуация, когда вы можете поговорить со своим врачом, чтобы узнать, есть ли другое лекарство, которое включено в формуляр, и которое может заменить лекарство, которое вы принимаете в настоящее время.