Анти-тромбоцитарная лекарственная терапия после стента

За последние несколько десятилетий стенты стали очень распространенным явлением при лечении ишемической болезни сердца. За это время было много достижений в технологии стента. Проблемы, которые были замечены в первые дни стентирования, такие как смещение стента в коронарной артерии и высокий уровень рестеноза стента, были значительно уменьшены с более новыми стентами (в частности, с введением стентов с лекарственным покрытием, которые подавляют рост тканей, который в значительной степени ответственен за рестеноз).

Но по крайней мере одна стойкая проблема остается со стентами - риск тромбоз стента, Тромбоз стента - это внезапное образование тромба в месте стента, которое обычно вызывает быструю и полную окклюзию коронарной артерии. Тромбоз стента - не очень распространенная проблема, но когда это происходит, это катастрофа, часто приводящая к быстрой смерти или значительному поражению сердца от сердечного приступа.

Риск тромбоза стента является самым высоким в течение недель и месяцев после установки стента. Но с течением времени для врачей постепенно стало очевидно, что этот риск никогда полностью не исчезает, и что «поздний» тромбоз стента (т. Е. Тромбоз, который возникает через год или дольше после введения стента) остается низкой частотой, но в высокой степени катастрофическим, возможность.

Риск тромбоза стента может быть значительно снижен, если людям, получающим стенты, назначают два препарата против тромбоцитов для ингибирования свертывания крови: аспирин и один из блокаторов рецепторов P2Y12. Блокаторами P2Y12, которые используются для предотвращения тромбоза стента, являются клопидогрел (Плавикс - наиболее часто используемый), прасугрел (Эффективный) и тикагрелор (Брилинта).

Прием одного из препаратов P2Y12 плюс аспирин называется «двойной анти-тромбоцитарной терапией» или DAPT.

Продолжительность использования DAPT

DAPT очень эффективен для снижения риска катастрофического тромбоза стента. Первоначально DAPT использовался в течение месяца после установки стента, когда риск тромбоза самый высокий. Тем не менее, врачи быстро осознали, что DAPT следует использовать дольше, и в течение нескольких лет стандартом терапии было назначение 6 месяцев DAPT.

Затем, в начале 2000-х годов, была выявлена ​​проблема позднего тромбоза стента, и многие врачи стали регулярно назначать DAPT в течение целого года или более.

Со временем стали появляться сообщения о накоплении тромбоза стента, который произошел очень поздно (даже через годы) после установки стента. Большинство из этих событий произошло вскоре после отмены DAPT, даже после длительного лечения. Многие врачи беспокоятся, что DAPT следует назначать на гораздо более длительный период времени - возможно, на годы или, возможно, навсегда. Тем не менее, существует мало фактических данных, чтобы дать врачам объективные рекомендации по оптимальной продолжительности DAPT после стента.

Исследования

Исследование DAPT было разработано, чтобы дать окончательный ответ относительно оптимальной продолжительности DAPT после установки стента. В исследование были включены около 10 000 пациентов со стентом, которые уже принимали DAPT в течение 12 месяцев. Они были рандомизированы, чтобы либо остановить DAPT в этот момент, либо продолжить его в течение еще 18 месяцев (на общую продолжительность 30 месяцев).

Результаты, опубликованные в конце 2014 года, показали, что 30-месячный DAPT был связан со значительно сниженным риском позднего тромбоза стента по сравнению с 12-месячным лечением. Исследование также показало, что риск тромбоза значительно возрастал в течение 3 месяцев или около того, когда DAPT был остановлен, даже после нескольких лет использования.

Исследование DAPT далее показало, что у людей, получавших полные 30 месяцев, были более серьезные кровотечения, чем у пациентов, получавших лечение в течение 12 месяцев.

Итак: исследование DAPT показало, что 30 месяцев DAPT лучше, чем 12 месяцев терапии для предотвращения тромбоза стента. Это также подтвердило, что существует значительный всплеск риска тромбоза при прекращении приема DAPT даже после длительного применения. Наконец, это показало, что есть компромисс с длительной терапией DAPT - реже тромбоз стента, но более опасные для жизни эпизоды кровотечений. Другие рандомизированные исследования, в которых изучалась длительная терапия DAPT после стентирования, показали аналогичные результаты.

проблемы

Прием DAPT сам по себе представляет риск возникновения серьезных кровотечений, и исследование DAPT подтвердило, что чем дольше человек принимает DAPT, тем выше риск возникновения серьезных кровотечений. Для любого человека, принимающего DAPT, эпизод умеренной травмы (такой как автомобильная авария, которая не представляет прямого смертельного риска) может стать очень опасным из-за склонности к кровотечению.

Кроме того, из-за того, что при DAPT так трудно контролировать кровотечение, большинство хирургов крайне неохотно оперируют всех, кто принимает DAPT.

Действительно, этот вопрос, касающийся хирургии, создает большую проблему для многих пациентов, у которых есть стенты. С одной стороны, их кардиолог может говорить им никогда не останавливать DAPT (из-за острого риска тромбоза стента); с другой стороны, хирург может сказать им, что они остро нуждаются в операции, и что DAPT должен быть остановлен, чтобы операция могла продолжаться.

Медицинская наука еще не разработала решение этой общей дилеммы. Для ученых это интересная проблема для работы; для некоторых кардиологов это печальная проблема, вызванная неспособностью пациента избежать причинения себе вреда или необходимостью хирургического вмешательства; для пациентов это потенциально изменяющая жизнь проблема, и проблема, которая может быть особенно неприятной, если они не были должным образом проинформированы о последствиях DAPT до того, как согласились получить стент.

В большинстве случаев, если хирургическое вмешательство невозможно избежать, делается все возможное для продолжения DAPT в течение года после установки стента - или, по крайней мере, в течение 6 месяцев - до его остановки.

Текущие Рекомендации

Большинство кардиологов настаивают на том, чтобы пациенты, принимающие стенты, принимали DAPT в течение по крайней мере 12 месяцев, если только у пациента явно не повышен риск кровотечения. Через 12 месяцев должна произойти переоценка, и, если возможно, DAPT следует продолжить еще на 18 месяцев.

Слово от DipHealth

DAPT необходим после наличия стента, но может представлять свои собственные сложные проблемы. Медицинское сообщество все еще выясняет соотношение риска и пользы для долгосрочного DAPT, и, вероятно, пройдет некоторое время, прежде чем будет достигнут некоторый консенсус.

В то же время, когда кардиолог рекомендует терапию стента кому-либо с ишемической болезнью сердца, он или она должны чувствовать необходимость подробно рассмотреть с пациентом все последствия того факта, что долгосрочный DAPT является неотъемлемым компонентом стента. терапия. Все другие альтернативы терапии стента также должны быть полностью обсуждены, чтобы можно было принять действительно обоснованное решение.