Понимание обязательного медицинского страхования

Обязательные пособия (также известные как «обязательные пособия по медицинскому страхованию» и «мандаты») - это пособия, которые требуются для покрытия лечения определенных состояний здоровья, определенных типов медицинских работников и некоторых категорий иждивенцев, таких как дети, помещенные для усыновления. Ряд льгот по медицинскому обслуживанию определяется либо законом штата, либо федеральным законом, либо, в некоторых случаях, обоими. Между федеральным правительством и штатами существуют тысячи мандатов медицинского страхования.

Хотя мандаты продолжают добавляться в качестве требований медицинского страхования, они противоречивы. Адвокаты пациентов утверждают, что мандаты помогают обеспечить адекватную защиту медицинского страхования, в то время как другие жалуются, что мандаты увеличивают стоимость медицинского обслуживания и медицинского страхования.

Законы о обязательном медицинском страховании

Законы об обязательном медицинском страховании, принятые на федеральном уровне или уровне штата, обычно подразделяются на три категории:

• Требование, чтобы планы медицинского страхования охватывали различные медицинские услуги или методы лечения, такие как лечение токсикомании, контрацепция, экстракорпоральное оплодотворение, услуги по беременности и родам, отпускаемые по рецепту лекарства и отказ от курения.
• Требование о том, чтобы планы медицинского страхования включали в себя покрытие расходов на лечение со стороны поставщиков, не являющихся врачами, таких как иглотерапевты, мануальные терапевты, акушерки-медсестры, специалисты по трудотерапии и социальные работники.
• Требование, чтобы планы медицинского страхования охватывали иждивенцев и других связанных с ними лиц, таких как усыновленные дети, иждивенцы, внуки и домашние партнеры.

Обязательные законы о пособиях чаще всего применяются к страхованию здоровья, предлагаемому работодателями, и частному страхованию здоровья, приобретаемому физическими лицами, через биржи медицинского страхования или внебиржевые. Но есть также мандаты, которые применяются к Medicare и Medicaid / CHIP.

Мандаты штата, как правило, не распространяются на планы медицинского страхования самозастрахованных групп в этом штате, поскольку планы самострахования регулируются федеральным законом (ERISA), а не законодательством штата. Так, например, если штат требует, чтобы планы медицинского страхования покрывали вазэктомии (некоторые имеют), в дополнение к покрытию противозачаточных средств для женщин, которое требуется в соответствии с федеральным законом, этот мандат будет применяться к индивидуальным рыночным планам и спонсируемым работодателем планам, в которых работодатель покупает покрытие от страховой компании.Но это не относится к спонсируемым работодателем планам, в которых работодатель самострахует, что и делают большинство очень крупных работодателей (обычно они заключают договор со страховой компанией для управления льготами, поэтому у сотрудников будут удостоверения личности со страховкой). название фирмы на них).

Обязательные страховые выплаты и стоимость медицинского страхования

Большинство людей - за или против мандатов - согласны с тем, что обязательные медицинские пособия увеличивают страховые взносы. В зависимости от обязательного пособия и того, как оно определено, увеличенная стоимость ежемесячной премии может увеличиться с менее чем 1 процента до более чем 5 процентов.

Попытка выяснить, как санкционированное пособие повлияет на страховую премию, очень сложна. Мандатные законы отличаются от штата к штату, и даже для одного и того же мандата правила и положения могут различаться.

Например, большинство штатов обязывают охват хиропрактиков, но количество разрешенных посещений может варьироваться от штата к штату. В одном штате количество посещений мануального терапевта может быть ограничено четырьмя ежегодно, а в другом штате - до 12 посещений мануального терапевта в год. Поскольку услуги мануального терапевта могут быть дорогостоящими, влияние на страховые взносы может быть больше в штате с более щедрой выгодой.

Другим примером является охват бесплодия, который не требуется в соответствии с федеральным законом, но требуется в нескольких штатах. В этих штатах существует широкий разброс в отношении того, что должно быть охвачено лечением бесплодия, что означает, что влияние на страховые взносы значительно отличается от штата к штату.

Кроме того, отсутствие мандатов может также увеличение расходы на здравоохранение и страховые взносы. Если кто-то, у кого есть проблема со здоровьем, остаётся без необходимой медицинской помощи, потому что она не покрывается страховкой, она может заболеть и в будущем нуждается в более дорогих услугах. Примером этого является тот факт, что стоматологическое обслуживание для взрослых не является одним из основных медицинских пособий, предусмотренных ACA, и стоматологическое обслуживание для взрослых не требуется покрывать по программе Medicaid (в некоторых штатах стоматологическое страхование включено в их программы Medicaid, в то время как другие «т). В результате отсутствие доступа к недорогой стоматологической помощи может привести к серьезным долговременным осложнениям.

Федеральные обязательные пособия по болезни

Федеральный закон включает ряд связанных со страхованием мандатов:

ACA основные преимущества для здоровья (EHBs)Закон о доступном медицинском обслуживании стал знаковым изменением с точки зрения обязательных медицинских пособий, создав универсальный предел с точки зрения основных медицинских выгод, которые должны быть включены в каждый новый план медицинского обслуживания для отдельных лиц и малых групп в каждом штате. Требование включить EHB применяется ко всем индивидуальным и малым групповым планам с датой вступления в силу 1 января 2014 года или позднее. Список EHB включает в себя:

• Амбулаторные услуги (амбулаторное лечение)
• Службы спасения
• Госпитализация (стационарная помощь)
• Материнство и уход за новорожденным
• Услуги по охране психического здоровья и токсикомании
• Отпускаемые по рецепту лекарства
• Реабилитационные и абилитационные услуги и устройства
• Лабораторные услуги
• Профилактика и лечение хронических заболеваний (определенная профилактическая помощь предоставляется бесплатно на всех новых планах, независимо от того, выполнил ли участник плана франшизу).
• Педиатрические услуги, включая уход за полостью рта и зрением (для взрослых покрытие зубов и зрения не требуется и есть некоторая гибкость с точки зрения мандатов для детской стоматологии).

В рамках параметров этих общих категорий EHB каждый штат определяет свой собственный контрольный план, при этом страховщики затем моделируют свои индивидуальные планы и планы малых групп в соответствии с государственным контрольным планом EHB. Таким образом, даже если все новые планы для отдельных лиц и небольших групп должны охватывать все EHB, специфика покрытия будет варьироваться от одного штата к другому.

За исключением услуг по профилактике и госпитализации, EHB делают не должны охватываться планами большой группы («большая группа» обычно означает планы, предлагаемые работодателями с числом занятых более 50 человек, хотя в четырех штатах «малая группа» включает работодателей с числом занятых до 100 человек).

Однако планы больших групп, как правило, достаточно надежны. И некоторые другие мандаты (например, требование - описанное ниже - что все планы, предлагаемые работодателями с 15 или более сотрудниками, охватывают уход за матерями) применяются к рынку для больших групп.

COBRA продолжение покрытияCOBRA предоставляет определенным бывшим сотрудникам и их иждивенцам право продолжать страховое покрытие в течение максимум 18–36 месяцев.

Охват приемных детейОпределенные планы медицинского страхования должны обеспечивать охват детей, помещенных в семьи для усыновления на тех же условиях, которые применяются к естественным детям, независимо от того, стало ли усыновление окончательным или нет.

Преимущества психического здоровьяЕсли план медицинского обслуживания покрывает услуги по охране психического здоровья, годовые или пожизненные лимиты долларов должны быть такими же или превышать лимиты для регулярных медицинских пособий.

Минимальное пребывание в стационаре для новорожденных и матерейВ соответствии с Законом об охране здоровья новорожденных и матерей 1996 года планы медицинского страхования не могут ограничивать льготы в течение любого срока пребывания в больнице, связанного с рождением ребенка для матери или новорожденного ребенка.

Реконструктивная хирургия после мастэктомииПлан медицинского обслуживания должен предоставить лицу, получающему пособия, связанные с мастэктомией, покрытие для реконструкции молочной железы, на которой была выполнена мастэктомия.

Закон об американцах-инвалидах (ADA)Инвалидам и инвалидам должны быть предоставлены одинаковые льготы в отношении премий, франшиз, ограничений на покрытие и ранее ожидаемых условий ожидания.

Закон о семейном и медицинском отпуске (FMLA)Требуется, чтобы работодатель поддерживал медицинское страхование на время отпуска по FMLA.

Закон о правах на трудоустройство и трудоустройство в форме (USERRA)Предоставляет работнику право на продолжение медицинского страхования в соответствии с планами медицинского страхования работодателя, когда он отсутствует на работе из-за службы в униформе.

Закон о дискриминации по беременностиПланы медицинского обслуживания, поддерживаемые работодателями с 15 и более работниками, должны обеспечивать тот же уровень покрытия беременности, что и при других состояниях.

Государственные обязательные медицинские льготы

Штаты сильно различаются по количеству и типу обязательных пособий, но во всех 50 штатах за последние 30 лет было введено около 2000 мандатов.

Вы можете найти информацию об отдельных государственных мандатах из нескольких источников:

• Отдел страхования вашего штата, доступ к которому вы можете получить на веб-сайте Национальной ассоциации страховых комиссаров
• Национальная конференция государственных законодательных органов (NCSL)
• Сборник материалов семьи Кайзер о состоянии здоровья

Согласно ACA, все новые (вступившие в силу в 2014 г.) индивидуальные планы и планы для небольших групп во всех штатах должны включать покрытие для EHB, иметь адекватные сети поставщиков услуг и должны охватывать уже существующие условия и выдаваться без учета истории болезни.

Это минимальный стандарт, которому должны следовать планы, но штаты могут выходить за рамки требований ACA. Некоторыми примерами дополнительных мандатов на выплату пособий в зависимости от штата являются охват бесплодием, охват аутизмом и ограничение расходов на лекарства по рецепту.

Но есть правила, которые требуют от штатов, а не от страховщиков, покрывать стоимость мандатов по выплатам, которые выходят за рамки требований ACA, а это означает, что некоторые штаты решили применять новые мандаты только к планам больших групп, на которые не распространяются Основные требования ACA к пользе для здоровья. Но, как описано выше, планы самострахования регулируются в соответствии с федеральными правилами, а не надзором штатов, поэтому они не подпадают под новые требования, предъявляемые штатами; большинство очень больших групповых планов являются самострахованными.