Распространенные ошибки с внешними кардиостимуляторами

Одна из самых больших странностей в неотложном лечении симптоматической брадикардии - это склонность пропускать прием атропина и переходить прямо к внешней стимуляции. Это общий выбор среди медработников. Предполагается, что атропин вызывает такую ​​повышенную потребность в кислороде, что вызывает чрезмерную нагрузку на сердечную мышцу и может привести к инфаркту миокарда. Вместо этого, мышление идет, используйте чрескожную стимуляцию, чтобы увеличить частоту сердечных сокращений без вредного воздействия атропина.

Не вдаваясь в дебаты о том, является ли это правильным выбором или нет, важно признать недостатки использования внешней чрескожной стимуляции. Это далеко не панацея. Это высокочастотная, низкочастотная процедура, которая приводит к чрезвычайной ситуации не только из-за путаницы. Чтобы правильно контролировать пациента при симптоматической брадикардии, необходимо убедиться, что он полностью понимает механику и клиническое использование внешнего чрескожного кардиостимулятора.

История Pacing

Прежде всего, кардиостимуляторы были вокруг так же долго, как и человеческое сердце. Он поставляется со своими собственными естественными кардиостимуляторами - действительно, каждая клетка сердечной мышцы может выполнять эту роль в случае необходимости, но использование электричества для запуска сердечного сокращения было примерно с конца 1700-х годов, хотя и на лягушках.

Терапевтические кардиостимуляторы появились на клинической сцене в середине 1900-х годов и с тех пор становятся все меньше и умнее. Существуют имплантируемые кардиостимуляторы, которые используются для пациентов с хронической сердечной аритмией.Использование чрескожных наружных кардиостимуляторов, использующих электроды, встроенные в пластыри, использовалось в больнице и вне ее с 1985 года.

Машина

Существует несколько брендов и моделей чрескожных внешних кардиостимуляторов, но все они имеют одинаковую базовую конструкцию. Кардиомонитор, способный по меньшей мере на базовую непрерывную электрокардиограмму одного вида (ЭКГ), соединен с кардиостимулятором, который поставляется с двумя электродами. Электроды обычно встраиваются в одноразовые, предварительно гелевые адгезивные прокладки. В большинстве современных моделей часть кардиостимулятора и подушечки удваиваются как дефибриллятор.

Большинство из них также поставляются с принтером для записи ритма ЭКГ пациента и любых попыток его кардиостимуляции или дефибрилляции. Многие устройства способны осуществлять мониторинг других показателей жизненно важных функций, таких как неинвазивное артериальное давление (НИАД), пульсовая оксиметрия, капнография приливов и т. Д. Существуют некоторые приемы, которые мы можем использовать, используя эти другие показатели жизненно важных функций, чтобы помочь определить правильную стимуляцию. Подробнее об этом позже.

Чрескожный кардиостимулятор имеет две переменные, которыми должен управлять медицинский работник: сила электрического импульса и частота импульсов в минуту. Оценка довольно очевидна. Это лечение симптоматической брадикардии, поэтому установка частоты должна быть быстрее, чем аритмия пациента. Обычно мы снимаем около 80 в минуту. Это зависит от региона, поэтому обязательно проконсультируйтесь с вашим медицинским директором относительно правильной частоты стимуляции.

Электрическая сила импульса измеряется в миллиамперах (миллиампер для тех, кто в курсе). Требуется минимальное количество энергии, чтобы пробиться через порог пациента, чтобы вызвать сокращение. Этот порог различен для каждого пациента, и наиболее распространенной ошибкой при использовании чрескожного кардиостимулятора является нехватка энергии достаточно высоко. Чтобы сделать вещи еще более сложными, существуют различные пороги для проводящих путей сердца и реальной сердечной мышцы, что означает, что ЭКГ может смотреть как кардиостимулятор работает, но сердечная мышца на самом деле не реагирует.

Присоединение устройства

Каждая модель отличается от других, и очень важно, чтобы каждый специалист по уходу проводил время, чтобы ознакомиться с устройством, которое она будет использовать в полевых условиях. При этом процедуры очень похожи для разных брендов.

Подушки кардиостимулятора должны быть прикреплены вместе с контрольными электродами. Когда чрескожные кардиостимуляторы и дефибрилляторы были отдельными устройствами, прокладки кардиостимулятора должны были быть расположены вне пути лопастей дефибриллятора в случае остановки сердца, что является законной проблемой при игре с системой проводимости сердца пациента. Теперь, когда большинство чрескожных кардиостимуляторов используются в качестве дефибрилляторов, патчи часто устанавливаются одинаково для обоих применений. Опять же, следуйте инструкциям производителя.

Терпение должен быть подключен к монитору сердца. Это важно. Для тех, кто знаком с принципом работы большинства ручных дефибрилляторов сердца, распространенной ошибкой является предположение, что электроды кардиостимулятора (кардиостимуляторы) смогут также контролировать сердечный ритм пациента. Вот как работают дефибрилляторы, но дефибрилляторы дают один удар, а затем возвращаются к контролю ритма. Чрескожный кардиостимулятор непрерывно дает импульсы и на самом деле не имеет возможности что-либо контролировать через кардиостимулятор.

Убедитесь, что монитор ЭКГ настроен на считывание отведения через электроды контроля, а не через прокладки кардиостимулятора. Поскольку комбинация дефибриллятора / кардиостимулятора использует одни и те же пластыри для обеих электрических терапий, это очень легко установить неправильно. Если он настроен для чтения через пэды, многие устройства просто не будут работать при попытке стимуляции.

Шагая пациента

После того, как устройство правильно применено и активировано, ищите пики кардиостимулятора в отслеживании ЭКГ. Как только у нас это получится, пришло время расхаживать пациента

1. Установите скорость до желаемых ударов в минуту. Для большинства устройств значение по умолчанию составляет 70-80, но этот уровень регулируется лицом, осуществляющим уход.
2. Увеличивайте уровень энергии, пока импульсы не вызовут комплекс QRS, который известен как захватить, Монитор ЭКГ будет показывать сплошной всплеск для каждого импульса и при каждом следовании за ним немедленно с помощью комплекса QRS достигается захват (см. изображение выше).
3. Почувствуй радиальный пульс. Там должно быть радиальный пульс для каждого комплекса QRS, или эта вещь не помогает. Если пациент не перфузирует радиальный пульс, артериальное давление все еще слишком низкое, чтобы быть устойчивым.
4. Увеличьте энергию на 10 миллиампер за точку захвата. Это снижает вероятность потери захвата в будущем.

Как только кардиостимулятор работает и состояние пациента улучшается, рассмотрите возможность седации. Эта штука болит как сумасшедшая. При каждом импульсе будет происходить значительное сокращение скелетных мышц стенки грудной клетки. Пациент может терпеть это в течение нескольких минут, но не слишком долго. Если это применяется в полевых условиях, пациент все равно должен быть доставлен в больницу, прежде чем что-то более инвазивное (и менее болезненное) сможет заменить чрескожный кардиостимулятор.

Подводные камни чрескожной стимуляции

Три слова: захват! Захватить! Захватить! Самая распространенная ошибка, которую я наблюдал при использовании чрескожного кардиостимулятора вне больницы, - это невозможность записи. Самая большая причина - неправильное чтение ЭКГ и вера в то, что захват произошел.

Когда пики кардиостимулятора, кажется, бьют прямо перед комплексами QRS, может показаться, что устройство помогает (см. Изображение выше). Есть несколько индикаторов, которые помогут избежать этой ошибки:

• Сравните ритм перед темпом с тем, что, по мнению опекуна, является ритмом «темпа».Истинный захват покажет другое образование комплекса QRS, потому что фокусная точка импульса исходит из другого места (гигантский участок на груди, такой же большой, как сердце, вместо некоторого точечного расположения вдоль пути сердечной проводимости). Если формирование QRS не изменилось, захват очень маловероятен.
• Если количество импульсов кардиостимулятора превышает число комплексов QRS, мы еще не достигли захвата. На изображении выше, есть три шипа, но только два комплекса QRS в части полосы без захвата.
• Если пики кардиостимулятора находятся на разных расстояниях от комплексов QRS, захват не производится.
• Если энергия для взрослого пациента ниже 40 миллиампер, очень маловероятно, что захват может произойти. У большинства пациентов порог выше этого уровня. Повернись на ступеньку выше. Большинство устройств увеличивают энергию с шагом в пять или десять миллиампер.

QRS для каждого шипа; эврика! У нас есть захват!

Не так быстро … у нас есть пульс с этим? Электрический захват определяется на ЭКГ, но физическое захват оценивается через жизненно важные признаки. Вторая самая распространенная ошибка, которую я вижу, это неспособность подтвердить физический захват. Посмотрите на эти признаки:

• Радиальный импульс для каждого QRS - лучший индикатор. Это говорит лицу, осуществляющему уход, о том, что каждое сердечное сокращение достигает систолического артериального давления, по меньшей мере, 80-90 мм рт.
• Взлом для трудных пациентов - наблюдать за пульсовой оксиметрией. Если сигнал соответствует скорости QRS, которая должен будь то скорость, установленная на устройстве, или мы не делаем действительно захватить - тогда мы знаем, что сердце сжимается с каждым QRS. Измерьте артериальное давление, чтобы убедиться, что давление устойчивое. Если он низкий, жидкий болюс может помочь решить проблему. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Избегайте использования пульса сонной артерии в качестве индикатора физического захвата. Сокращения скелетных мышц, которые сопровождаются чрескожной кардиостимуляцией, очень затрудняют идентификацию пульса сонной артерии. Они есть, но, возможно, не так быстро, как кардиостимулятор, что является главной причиной, чтобы проверить пульс в первую очередь.

Наконец, лечить боль. Существует, по крайней мере, один пример того, как пациент получает ожоги от подушек ритма, и пациенты почти всегда жалуются на боль от стимуляции скелетных мышц с чрескожной стимуляцией.