Как работает аннулирование полиса медицинского страхования

В правовом мире расторжение договора означает, что договор между двумя сторонами не расторгнут, и обе стороны договора возвращаются туда, где они были до того, как заключили договор или сделку.

Отмена - это термин, который используется, когда страховая компания аннулирует полис медицинского страхования задним числом. Они могут делать это на законных основаниях в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, если пациент совершил мошенничество или если пациент намеренно солгал о существенном факте, запрещенном условиями плана медицинского страхования. В других случаях для страховой компании незаконно делать отмену.

При отмене страховое покрытие снимается с начала полиса, в результате чего пациент несет ответственность за понесенные им расходы. Как правило, им возвращается сумма их страховых взносов.

Отсутствие отмены предоставления покрытия ACA

Отмены запрещены (за исключением мошенничества и преднамеренного искажения фактов) в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании согласно федеральному постановлению 45 CFR 147.128: Правила, касающиеся отмены. Он вступил в силу для плановых лет, начинающихся 23 сентября 2010 года или после этой даты.

На практике требование о предоставлении страхового покрытия, несмотря на ранее существовавшие условия в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, устраняло большую часть стимулов для страховых компаний для отмены полисов для дорогостоящих пациентов.Принимая во внимание, что до того, как их условия обслуживания могли потребовать раскрытия ранее существовавшего условия до того, как они будут охвачены, и у них была возможность отказать в покрытии или взимать с вас гораздо более высокую плату, они больше не могут этого делать. Раньше у пациентов был стимул лгать и не разглашать медицинские условия, а у страховых компаний был стимул внимательно следить за неразглашением и называть их мошенническими.

Страховые компании могут по-прежнему делать аннулирование для других преднамеренных искажений, таких как невозможность раскрыть развод и бывший супруг, продолжающий получать пособия по плану. Страховщик должен доказать намерение обмануть.

Злоупотребление отменой до ACA

Отмены часто обсуждались при разработке реформы здравоохранения, и многие практики стали известны. Медицинские страховые компании, стремясь сдержать расходы, решили бы отказаться от покрытия застрахованного пациента, чье обслуживание было дороже, чем они хотели бы заплатить.

После того как пациент заболел, страховщик тщательно изучит его или ее первоначальное заявление о покрытии, обнаружит (как они считают) расхождение, а затем заявит, что застрахованный пациент солгал в своем заявлении. Это дало страховщику законное разрешение отказаться от иска. Некоторые страховые компании разработали программное обеспечение, которое запускает автоматические расследования мошенничества для пациентов, которым поставлен диагноз состояния, которое может стать дорогостоящим.

Проблемы, разработанные для пациентов, которые не умышленно лгали в своих заявлениях, и для которых страховщик обнаружил несоответствия, которые не связаны. Например, в случае с Техасом охват женщин был прекращен после того, как у нее развился рак молочной железы. Страховщик отменил свое страховое покрытие, заявив, что она не раскрыла информацию о посещении дерматолога по поводу прыщей, что явно не было связано.

Другие проблемы возникли у пациентов, которые платили страховые взносы в течение определенного периода времени, но затем после того, как заболели, их охват снизился. Страховщик не удосужился пересмотреть полис до тех пор, пока человек не заплатит в систему. Они собирали деньги, но тогда не стали предоставлять свои обещанные услуги. Эта практика «бросить, когда вы заболели» теперь подпадает под действие пункта об отсутствии отмены Закона о доступном медицинском обслуживании.

Время покажет, будут ли продолжаться такие злоупотребления и нужно ли дополнительное законодательство для прекращения практики.