Что такое соотношение медицинских потерь и почему оно имеет значение?

Закон о доступном медицинском обслуживании, принятый в 2010 году, внес радикальные изменения в нормативные акты, касающиеся медицинского страхования. Одним из таких изменений было правило, регулирующее процент премий, которые страховые компании должны тратить на медицинские расходы зачисленных лиц, в отличие от административных расходов.

До ACA страховые компании могли устанавливать свои собственные руководящие принципы. Государственные страховые комиссары рассмотрели бы обоснование премии, предложенное страховщиками, хотя процесс проверки не всегда был надежным. И если у страховщика были особенно высокие административные расходы, у регулирующих органов или потребителей не было особого способа обращения за помощью.

Но ACA наложил требование о соотношении медицинских потерь (MLR), которое определяет максимальный процент страховых взносов, которые страховщики могут потратить на административные расходы. На рынке больших групп страховщики должны тратить не менее 85 процентов страховых взносов на медицинские расходы и улучшение качества медицинской помощи. На рынках индивидуальных и малых групп порог составляет 80 процентов. Таким образом, страховщики могут тратить не более 15 или 20 процентов доходов от претензий на административные расходы (в зависимости от того, продается ли план на рынке больших групп или на рынке отдельных лиц и небольших групп), а также остальные премиальные доллары, которые страховщик сборы должны быть потрачены на медицинские требования и вещи, которые улучшают качество медицинского обслуживания пациентов.

«Большая группа» обычно относится к страховым полисам, которые продаются работодателям с более чем 50 сотрудниками. Но в Калифорнии, Колорадо, Нью-Йорке и Вермонте планы для больших групп продаются работодателям с более чем 100 сотрудниками, поскольку на рынке малых групп в этих штатах работают работодатели с количеством сотрудников до 100 человек.

Каковы были MLR страховщика до ACA?

Правила ACR по MLR вступили в силу в 2011 году. До этого почти две трети страховщиков уже фактически тратили большинство страховых взносов своих членов на медицинские требования, но не было механизма для решения тех, которые не были приняты. т.

И это значительно варьировалось от одного рынка к другому. Согласно анализу Управления по подотчетности правительства, 77 процентов страховщиков крупных групп и 70 процентов страховщиков небольших групп уже выполняли новые руководящие принципы MLR в 2010 году (до того, как они вступили в силу), но только 43 процента индивидуальных страховщиков рынка тратили 80 процентов Премиум доходов на медицинские расходы в этом году. И согласно данным CMS, 45 процентов людей с индивидуальным страховым покрытием на рынке в 2010 году были покрыты планами, которые тратили не менее 25 процентов премиальных доходов на административные расходы.

Здесь важно отметить, что только около 7 процентов американцев имеют покрытие на индивидуальном рынке, тогда как 49 процентов имеют покрытие на спонсируемом работодателями рынке, включая крупных и мелких работодателей.

Административные расходы всегда были ниже, когда страховщик может покрыть больше жизней с каждой покупкой плана. Вот почему требования MLR являются более строгими для страховщиков больших групп, чем для страховщиков небольших групп и отдельных рынков.

Как применяются правила MLR?

Правила MLR ACA применяются ко всем полностью застрахованным планам на рынках отдельных лиц, небольших групп и крупных групп, включая планы бабушек и дедушек. Но это не относится к планам с самострахованием (чем крупнее работодатель, тем больше вероятность того, что они будут самостраховаться, а не приобретать страховое покрытие для своих сотрудников; 61 процент всех работников, финансируемых работодателем, покрываются за счет самострахования планы).

К 31 июля каждого года страховщики отчитываются перед CMS со своими данными о доходах и расходах за предыдущий год. Считается, что страховщики выполнили требования MLR, если они потратили не менее 85 процентов премий в крупных группах на медицинское обслуживание и повышение качества, а также 80 процентов премий в небольших группах и на отдельных рынках на медицинское обслуживание и повышение качества.

Страховщики, которые не достигают этих целей, должны отправлять скидки держателям страховых полисов, по существу, возмещая их за то, что составляет слишком высокие премии. Требования MLR вступили в силу в 2011 году, а первые чеки на скидку были разосланы в 2012 году. С 2014 года суммы скидок основывались на среднем трехлетнем MLR страховщика, а не только на MLR предыдущего года.

HHS может наложить денежные штрафы на страховщиков, которые не сообщают данные MLR, или которые не соответствуют требованиям скидки.

Кто получает скидки?

В 2017 году примерно 3,9 миллиона человек получили скидки MLR, либо непосредственно от своих страховых компаний, либо от своих работодателей. Это всего лишь около 1,2 процента населения США, поэтому большинство людей не получают скидки MLR. Конечно, правила MLR ACA применяются только к спонсируемым работодателем планам и индивидуальным рыночным планам. Они не применяются к групповым планам с самострахованием или к Medicare и Medicaid, которые охватывают большую часть населения (но существуют отдельные правила MLR для планов Medicare Advantage и Part D и для планов управляемого медицинского обслуживания Medicaid).

Но даже среди планов медицинского страхования, на которые распространяются правила MLR ACA, большинство из них соблюдают правила и не должны отправлять чеки на скидки. И соблюдение улучшилось с течением времени. 95 процентов людей с индивидуальным охватом рынка здравоохранения были охвачены планами, которые отвечали требованиям MLR в 2016 году (по сравнению с 62 процентами участников в 2011 году). На рынке больших групп 96 процентов зачисленных лиц участвуют в планах, которые соответствовали правилам MLR в 2016 году, а на рынке небольших групп зачисление 90 процентов зачисленных в план MLR-совместимых в 2016 году.

Скидки MLR основаны на полном блоке бизнеса страховщика в каждом сегменте рынка (большая группа, индивидуальная / маленькая группа). Так что не имеет значения, какой процент ваш премии были потрачены на ваш медицинские расходы, или какой процент от общих взносов вашей группы работодателей был потрачен на общие медицинские расходы группы. Важна общая сумма, когда все страховые взносы страховщика объединены, и сравнивается с общей суммой, которую страховщик потратил на медицинские расходы и улучшение качества.

Очевидно, что не стоит смотреть на MLR на более индивидуальном уровне, поскольку человек, который остается здоровым в течение всего года, может иметь только несколько сотен долларов претензий по сравнению с несколькими тысячами долларов премий, в то время как человек, который очень болен может иметь миллионы долларов в претензиях по сравнению с теми же несколькими тысячами долларов в виде премий. Весь смысл страхования состоит в том, чтобы объединить все риски для большого числа страховщиков, поэтому так же действуют правила MLR.

На индивидуальном рынке страховщики, которые не отвечают требованиям MLR, просто отправляют чеки на скидку непосредственно каждому страхователю. Но на спонсируемом работодателем рынке (большая группа и небольшая группа) страховщик отправляет чек на скидку работодателю. Оттуда работодатель может распределять средства между зачисленными лицами или использовать скидку для снижения будущих премий или повышения выплат сотрудникам.

Льготы по MLR, как правило, не облагаются налогом, но в некоторых ситуациях (включая ситуации, когда работающие не по найму лица вычитают свои премии из своей налоговой декларации). IRS объясняет налогооблагаемость льгот MLR здесь, с несколькими примерами сценариев.

Сколько стоят скидки?

Общие скидки были намного выше в 2011 году, чем в последующие годы, когда страховщики привыкли к новым правилам. Каждый год CMS публикует данные, показывающие общие суммы скидок и средние скидки для домохозяйств в каждом штате, который получил скидки. За первые шесть лет скидки MLR вернули потребителям около 3,24 миллиарда долларов:

• 1,1 миллиарда долларов за 2011 год (скидки отправлены в 2012 году)
• 504 миллиона долларов в 2012 году (скидки отправлены в 2013 году)
• 333 миллиона долларов США в 2013 году (скидки отправлены в 2014 году)
• 469 миллионов долларов США в 2014 году (скидки были отправлены в 2015 году)
• 397 миллионов долларов в 2015 году (скидки отправлены в 2016 году)
• 447 миллионов долларов в 2016 году (скидки отправлены в 2017 году)

В 2017 году средний человек, получивший скидку MLR, получил 113 долларов, но она значительно варьировалась от одного штата к другому. Люди в Калифорнии, которые получали скидки, получали в среднем 599 долларов, в то время как люди в 11 штатах вообще не получали скидок, потому что все страховщики в этих штатах отвечали требованиям MLR.

Страховщики проводят несколько месяцев в году, определяя, какими должны быть их премии на предстоящий год, и эти предлагаемые ставки дважды проверяются государственными и федеральными актуариями. Но заявления о вреде для здоровья могут значительно колебаться от года к году, и прогнозы, которые используют страховщики, не всегда оказываются точными. Таким образом, льготы по MLR служат в качестве поддержки, если страховщикам не нужно тратить 80 процентов (или 85 процентов на рынке большой группы) страховых взносов на медицинские расходы и повышение качества.

Например, в 2017 году, когда страховщики устанавливали ставки для отдельного рынка на 2018 год, существовала значительная неопределенность в отношении того, продолжит ли администрация Трампа предоставлять федеральное финансирование для сокращения долевого участия (CSR). В конечном итоге администрация прекратила это финансирование, но это решение было принято за несколько недель до начала открытой регистрации, и ставки в большинстве штатов уже были установлены. Страховщики во многих случаях пытались скорректировать свои ставки в дни, предшествовавшие открытому зачислению, но многие штаты уже советовали страховщикам основывать свои ставки на предположении, что финансирование КСО будет прекращено с более низкими уровнями резервного копирования, которые будут внедрены, если это не произойдет. не в конечном итоге.

Но в Луизиане регуляторы отметили в сентябре 2017 года (за месяц до того, как федеральное правительство прекратило финансирование КСО), что страховщики в штате подали ставки, исходя из предположения, что финансирование КСО закончится, и не было никакого резервного плана для корректировки эти ставки, если федеральное правительство решило продолжать предоставлять страховщикам финансирование КСО.Вместо этого, штат пояснил, что правила MLR будут использоваться для его дальнейшего урегулирования, при этом получатели будут получать скидки, начиная с 2019 года, если в итоге они получат двойное финансирование для КСО (за счет более высоких премий, а также прямого федерального финансирования).

В конечном итоге этого не произошло, так как финансирование КСО действительно было ликвидировано. Но подход Луизианы к этой ситуации является примером того, как правила MLR могут быть использованы для обеспечения максимальной защиты потребителей в ситуациях, когда неясно, как претензии в конечном итоге будут сравниваться с доходами премиум-класса.

Как предложения по реформе здравоохранения от демократов изменят правила MLR?

В марте 2018 года сенатор Элизабет Уоррен (штат Массачусетс, США) представила Закон о защите медицинского страхования потребителей, направленный на стабилизацию и защиту медицинского страхования для потребителей. В первом разделе законодательства содержится требование о повышении требований к MLR для рынка для отдельных лиц и малых групп до 85 процентов, чтобы привести их в соответствие с текущими требованиями для больших групп.

Спонсорами этого законодательства являются несколько видных демократов Сената, в том числе Мэгги Хассан (Нью-Гемпшир), Берни Сандерс (Вермонт), Камала Харрис (Калифорния), Тэмми Болдуин (Висконсин) и Кирстен Гиллибранд (Нью-Йорк). Но вряд ли он получит поддержку в Конгрессе до тех пор, пока демократы не получат большинство.

Таким образом, в настоящее время действующие правила MLR, вероятно, останутся в силе. Но Закон о защите медицинского страхования потребителей служит дорожной картой для того, куда демократы хотели бы пойти, если бы они восстановили большинство, поэтому возможно, что мы увидим более жесткие ограничения на страховщиков в будущем. Чтобы было ясно, у многих страховщиков, особенно на индивидуальном рынке, были MLR значительно выше 80 процентов за последние несколько лет. Некоторые из них превышают 100 процентов, что явно неустойчиво и является одной из причин резкого увеличения премий на индивидуальном рынке - очевидно, что страховщики не могут тратить больше на требования, чем они собирают в виде премий.

Но для некоторых страховщиков переход на более высокие требования к MLR на рынках отдельных и малых групп заставит их стать более эффективными. Однако с другой стороны медали люди утверждают, что правила MLR не стимулируют страховщиков оказывать давление на медицинских работников (больницы, врачи, производители лекарств и т. Д.), Чтобы снизить общие расходы, поскольку надбавки могут быть просто повышены, чтобы сохранить с ростом расходов на здравоохранение. Страховщики просто должны тратить большую часть этих премий на медицинские расходы, но для потребителей премии могут продолжать расти на уровнях, которые являются неустойчивыми без субсидирования премий.