Что такое спираль смерти медицинского страхования?

Смертельная спираль медицинского страхования описывает сценарий, при котором страховые взносы быстро увеличиваются, в результате чего здоровые люди отказываются от страхового покрытия, когда они считают, что оно больше не стоит затрат. Это, в свою очередь, приводит к еще большему увеличению премий, поскольку исход здоровых людей оставляет меньший, менее здоровый пул рисков. По мере того, как страховые взносы продолжают расти, более здоровые люди продолжают снижать охват, и ситуация продолжает нарастать, пока не достигнет точки, когда рынок просто рухнет.

Обвал случается, когда страховое покрытие просто слишком дорого для кого-либо, и / или страховщики вообще решают уйти с рынка. Страховщики, как правило, хотят оставаться на достаточно стабильных рынках. А для того, чтобы страховой рынок был стабильным, большинство членов страхового пула должны быть относительно здоровыми, поэтому их страховые взносы могут компенсировать расходы по уходу за самыми больными членами пула.

В ситуации спирали смерти число здоровых зачисленных студентов резко снижается, в результате чего количество зачисленных участников значительно уменьшается, но общие расходы почти так же высоки, как и до того, как здоровые люди бросили учебу, поскольку большинство исков исходит от самых больных зачисленных. Когда эти расходы распределяются на меньшую оставшуюся группу страховщиков, премии увеличиваются, и наступает цикл смерти.

Смертельная спираль - это худший сценарий страхового рынка, который приводит к краху или почти краху рынка.

Смертельные спирали часто искажаются, когда медицинское страхование политизировано

Термин «спираль смерти» часто ассоциируется с концепцией увеличения премий, независимо от того, присутствуют ли другие аспекты спирали смерти - резкое сокращение числа участников и возможный обвал рынка. И независимо от того, полностью ли люди понимают концепцию смертельной спирали, терминология определенно не вызывает приятных образов.

Поэтому неудивительно, что термин «спираль смерти» часто использовался противниками Закона о доступном медицинском обслуживании для описания ACA-совместимого рынка индивидуального медицинского страхования в США. Но сторонники ACA также предупреждали о возможной смертности, выражая обеспокоенность по поводу того, как различные законодательные и нормативные изменения могут угрожать стабильности отдельных страховых рынков, особенно в наиболее уязвимых штатах.

Уроки государственной реформы здравоохранения до начала ACA

До реализации ACA единственным наиболее значимым фактором, который использовались отдельными страховщиками рынка для обеспечения доступности страховых взносов (и, таким образом, чтобы избежать смертельных спиралей), был медицинский андеррайтинг. Страховщики почти в каждом штате просматривают историю болезни заявителей, чтобы определить, будет ли человек подвергаться риску или нет.

Заявители, чья история болезни указала, что у них могут быть существенные будущие претензии, как правило, либо были отклонены полностью, либо предлагали покрытие со значительно более высокими страховыми взносами или общим исключением из ранее существовавших условий.Таким образом, страховщики на индивидуальном рынке смогли сохранить свои общие страховые издержки настолько низкими, насколько это возможно, что привело к тому, что страховые взносы были намного ниже, чем страховые взносы при медицинском страховании, финансируемом работодателем (даже до ACA, страховщики, которые предлагали при поддержке работодателя) охвату не разрешалось отказывать больным работникам или взимать с них более высокие страховые взносы).

Когда был разработан ACA, приоритетным было обеспечение доступа к индивидуальному охвату рынка для людей с ранее существовавшими условиями. Но законодатели знали, что, если они просто потребуют, чтобы страховщики принимали всех заявителей на индивидуальном рынке, с премиями, не основанными на истории болезни, рынок рухнул бы.

Индивидуальный обвал рынка уже произошел в штате Вашингтон, за десять лет до написания ACA. Законодатели штата Вашингтон приступили к реформе здравоохранения в начале 1990-х годов, приняв Закон о здравоохранении штата Вашингтон от 1993 года. Закон требовал, чтобы страховщики принимали всех заявителей, независимо от истории болезни.

Но часть закона об отдельных мандатах, которая должна была вступить в силу в 1998 году, была отменена в 1995 году. Это позволило здоровым людям вообще отказаться от медицинской страховки, зная, что они могут зарегистрироваться позднее, если заболеют. Легко видеть, как это создает неустойчивую динамику рынка. Когда был принят Закон о медицинском обслуживании, на индивидуальном рынке в Вашингтоне продавалось 19 страховщиков. К 1999 году было ноль - рынок рухнул в целом. Законодатели штата Вашингтон пересмотрели правила гарантированного выпуска штата в 2000 году, усложнив для людей ожидание, пока они не нуждаются в уходе, чтобы зарегистрироваться в системе медицинского страхования, и рынок восстановился.

Штат Нью-Йорк также начал требовать от медицинских страховщиков покрывать всех заявителей, независимо от истории болезни, в начале 1990-х годов. Взносы могут варьироваться только в зависимости от местоположения и размера семьи, поэтому с более молодых и здоровых людей взимается та же сумма, что и с более больными, пожилыми людьми (Нью-Йорк по-прежнему требует, чтобы страховщики взимали с пожилых людей такую ​​же сумму, что и с более молодых людей, а не менее строгие 3: 1 соотношение, которое наложил АСА). Но, как и в случае с Вашингтоном, не было никакого мандата, требующего, чтобы люди сохраняли страховое покрытие, и в результате были очень высокие премии и очень мало страховщиков, предлагающих страховое покрытие в штате.

В Нью-Йорке были различные государственные субсидии для жителей с низким доходом, а Базовая программа здравоохранения Вашингтона предлагала субсидии лицам с низким доходом. но ни у одного государства не было механизма, чтобы субсидировать стоимость покрытия для зачислений среднего класса.

ACA был разработан, чтобы предотвратить смерть спирали

Законодатели, которые составили проект ACA, знали о проблемах, возникающих, когда необходимо гарантировать гарантированное покрытие (т. Е. Никто не может быть отклонен или обвинен больше на основании истории болезни) без каких-либо других положений, гарантирующих, что здоровые люди будут продолжать приобретать покрытие.

Таким образом, чтобы избежать запуска смертельной спирали на отдельном рынке, ACA включала:

• Премиальные субсидии для людей, зарабатывающих до 400 процентов уровня бедности. Для покрытия, действующего в 2018 году, это 48 240 долларов США для одного человека или 98 400 долларов США для семьи из четырех человек. Субсидии растут, чтобы идти в ногу с премиями, и они предназначены для поддержания стоимости покрытия после субсидирования при указанном проценте дохода, который считается доступным.
• Индивидуальный мандат, который требует, чтобы почти все американцы имели медицинскую страховку или платили штраф. Согласно условиям налоговой декларации Республиканской партии, принятой в 2017 году, штраф будет отменен с 2019 года (люди по-прежнему подлежат штрафу, если они не имеют страховки в 2018 году и не имеют права на освобождение от мандата).
• Ежегодное открытое окно регистрации, в течение которого люди могут зарегистрироваться в индивидуальном охвате рынка (через биржу или напрямую через страховщика). Годовое открытое окно регистрации в настоящее время с 1 ноября по 15 декабря почти во всех штатах. За пределами этого окна люди не могут приобретать страховое покрытие на отдельном рынке, если они не имеют права на особый период регистрации, и в последние годы правила специального периода регистрации были ужесточены. Поскольку страховое покрытие на отдельном рынке не может быть просто куплено в любое время по выбору человека, людям становится труднее обойтись без страхового покрытия, а затем просто купить страховое покрытие, если и когда ему понадобится медицинская помощь.

Премиальные субсидии ACA, индивидуальный мандат и ограниченные периоды регистрации до сих пор предотвращали крах рынка индивидуального медицинского страхования. Покрытие по-прежнему доступно в каждом графстве США, несмотря на опасения в 2016 и 2017 годах о том, что некоторые районы могут столкнуться с обвалом рынка (для ясности, со стороны страховых комиссаров и руководителей штатов также были предприняты активные усилия по обеспечению того, чтобы все районы в 2018 году в стране будут участвовать участвующие страховщики, несмотря на неопределенность, вызванную мерами по отмене ACA, которые рассматривались в 2017 году).

Что происходит сейчас, когда штраф за индивидуальный мандат уходит?

Закон о сокращении налогов и рабочих мест, принятый в декабре 2017 года, отменит индивидуальный штраф по мандату после конца 2018 года. Таким образом, люди, которые не имеют страховки в 2019 году и в последующий период, больше не будут подвергаться наказанию, если они не находятся в государстве, которое налагает свой собственный штраф, Нет сомнений, что это приведет к увеличению премий. Бюджетное управление Конгресса прогнозировало, что без штрафа за индивидуальный мандат премии в будущие годы будут в среднем на 10 процентов выше, чем они были бы в противном случае. Это увеличение уже очевидно в ранних регистрациях премий, которые страховщики в некоторых штатах представили на 2019 год.

В 2019 году премии на индивидуальном рынке снова вырастут, причем во многих штатах ожидается двузначный процентный рост. Эти предстоящие повышения ставок в основном связаны с отменой индивидуального наказания по мандату и усилиями администрации Трампа по расширению доступа к краткосрочным планам медицинского страхования и медицинского страхования ассоциаций (здоровые люди будут стремиться к этим планам, оставляя более больных людей в соответствии с ACA рынок, что приводит к повышению премий).

Но ограниченное окно регистрации и премиальные субсидии остаются неизменными и они будут ключом к предотвращению широко распространенной смертельной спирали на индивидуальном рынке.

По мере роста премий субсидии также будут расти. Таким образом, стоимость покрытия после субсидирования в 2019 году останется примерно такой же, как и в 2018 году для миллионов отдельных участников рынка. Из 11,75 миллионов человек, которые зарегистрировались в планах через биржи медицинского страхования в 2018 году, почти 9,8 миллиона человек получают премиальные субсидии. Эти люди будут видеть очень незначительные изменения в своих премиях после субсидирования в 2019 году и далее, независимо от того, насколько возрастут несубсидированные премии. Таким образом, вероятность смертельной спирали (то есть более высоких премий, приводящих к сокращению охвата здоровых людей) приглушена для населения, которое получает субсидии премиум-класса, поскольку они изолированы от более высоких премий.

Спираль смерти на несубсидированном ACA-совместимом рынке?

Тем не менее, вполне может быть смертельная спираль среди отдельных участников рынка, которые не получить премиальные субсидии. Субсидии недоступны для людей, которые зарабатывают более 400 процентов от уровня бедности, для людей, затронутых проблемой семьи, для людей с разницей в покрытии Medicaid и для всех, кто решит приобрести страховое покрытие вне биржи, независимо от дохода. Эти люди находятся в том же пуле страховщиков, что и те, кто получает премиальные субсидии, но ничто не защитит их от увеличения премий.

Действительно, хотя регистрация на бирже была лишь немного ниже в 2018 году, чем в 2017 году (11,75 миллиона против 12,2 миллиона), в тех же планах, соответствующих требованиям ACA, для отдельных рынков вне бирж (то есть, когда никто не получает премиальные субсидии и каждый должен платить полную цену) резко снижается, особенно в тех штатах, где повышение ставок было особенно значительным.

Если Конгресс или отдельные штаты не примут меры для предоставления премиальных субсидий людям, которые в настоящее время не имеют права на субсидии (или для введения строгого индивидуального мандатного штрафа, что кажется маловероятным), исход несубсидированных зачисленных на индивидуальный рынок участников, вероятно, продолжится в 2019 и далее. Это произойдет, особенно если администрация Трампа завершит работу над предлагаемыми правилами, которые облегчат для здоровых людей возможность участвовать в краткосрочных планах и планах медицинского страхования ассоциаций вместо индивидуального покрытия рынка, соответствующего требованиям ACA.

Почти 10 миллионов американцев, которые получают премиальные субсидии, изолированы от увеличивающихся премий, и это будет продолжаться. Наиболее здоровые и наименее субсидируемые в этой группе могут по-прежнему выбирать переход на более дешевое покрытие в виде краткосрочных планов или планов медицинского страхования ассоциации, если и когда будут утверждены предлагаемые федеральные правила для расширения доступа к этим планам. Но в целом субсидированный индивидуальный рынок, вероятно, останется достаточно стабильным, независимо от увеличения премий и общей нестабильности рынка.

Однако это вряд ли относится к несубсидированному сегменту рынка. В первые годы принятия ACA, было подсчитано, что примерно половина подписчиков на совместимом с ACA индивидуальном рынке получали премиальные субсидии, а половина - нет. Приблизительно 85 процентов участников обменного курса с самого начала получали премиальные субсидии, но совместимый с ACA рынок включает в себя как внебиржевые, так и внебиржевые планы, и каждый, кто регистрируется вне биржи, платит полную стоимость вместе с 15 процентами получателей обменного курса. кто платит полную цену.

Но так как количество внебиржевых заявок сократилось, процент индивидуальных участников рынка с ACA-совместимым покрытием вырос. В конечном счете, мы могли бы остаться на рынке, соответствующем ACA, в котором почти полностью участвуют люди, имеющие право на получение премиальных субсидий, и только самые больные неоплаченные участники продолжают платить растущие взносы за покрытие, соответствующее ACA.

Что могут сделать штаты, чтобы предотвратить смертельные спирали?

Хотя правила ACA применяются по всей стране, индивидуальное медицинское страхование также регулируется на уровне штата. ACA устанавливает минимальные стандарты и требования, но государства могут вводить дополнительные правила или даже вносить коррективы в правила ACA, используя 1332 отказа.

Существует несколько подходов, которые штаты могут использовать для повышения стабильности своих индивидуальных страховых рынков и предотвращения появления смертельных спиралей среди населения, не имеющего права на премиальные субсидии:

• Государства могут навязывать свой индивидуальный мандат. У Массачусетса уже есть один, и у Вермонта, вероятно, будет один к 2020. Другие государства могут последовать их примеру.
• Государства могут предлагать премиальные субсидии людям, которые зарабатывают слишком много для субсидий ACA. Миннесота сделала это в 2017 году (только на один год). Колорадо рассматривался в 2017 году и снова в 2018 году, но финансирование было камнем преткновения.
• Государства могут принимать нормативные акты и законодательные акты для предотвращения широкого доступа к более долгосрочным краткосрочным планам и планам здравоохранения ассоциаций. Несколько штатов сделали это, и другие могут последовать их примеру. Предотвращая обход здоровых людей по рынку, совместимому с ACA, в пользу планов, которые не соответствуют правилам ACA, штаты помогают обеспечить, чтобы на их рынках, совместимых с ACA, по-прежнему было хорошее сочетание здоровых людей, которые служат для поддержания пул рисков стабильный.
• Государства могут добиваться 1332 отказов для получения федерального финансирования для реализации программ перестрахования или других инновационных подходов к контролю над страховыми взносами. Аляска, Миннесота и Орегон уже осуществляют программы перестрахования, которые служат для стабилизации их индивидуальных рыночных премий. Несколько других государств рассматривают возможность сделать что-то подобное.

Слово от DipHealth

Разговоры о спиралях смерти в связи с ACA относятся к индивидуальному рынку медицинского страхования, и относительно немного людей приобретают страховое покрытие на индивидуальном рынке. Почти все застрахованные американцы получают страховое покрытие либо от работодателя, либо от правительства (Medicare, Medicaid, CHIP). Менее 17 миллионов человек из страны с 325 миллионами получают покрытие на индивидуальном рынке. Так что беспокойство по поводу нестабильности страхового рынка, вероятно, не повлияет на ваше покрытие.

И даже на индивидуальном рынке большинство нынешних абитуриентов получают премиальные субсидии. Если вы имеете право на субсидии, вы защищены от растущих премий до тех пор, пока страховщики продолжают предоставлять страховое покрытие в вашем регионе.

Но это мало утешает несколько миллионов человек, которым необходимо покупать страховые полисы на индивидуальном рынке и которые не имеют права на премиальные субсидии. Если вы входите в эту группу, у вас может возникнуть желание перейти на покрытие, не совместимое с ACA, но важно понять недостатки этих планов до регистрации - есть причина, по которой они намного дешевле, чем реальная медицинская страховка,