Что такое биржа медицинского страхования?

Биржа медицинского страхования, также известная как рынок медицинского страхования, является областью сравнительного шоппинга медицинского страхования. Частные медицинские страховые компании перечисляют свои планы медицинского страхования с обменом, и магазин сравнения людей на обмене среди доступных списков медицинского плана.

Фраза биржа медицинского страхования чаще всего относится к общественности Биржи медицинского страхования, разработанные правительством из-за Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA, также известный как Obamacare), хотя частные биржи медицинского страхования существуют. Частные биржи медицинского страхования, как правило, предназначены для обслуживания нескольких крупных работодателей, поэтому большинство людей сталкиваются с ними только при регистрации на медицинское страхование на основе работы.

Биржи государственного медицинского страхования используются для покупки индивидуальных и семейных планов медицинского страхования, соответствующих требованиям ACA («индивидуальный и семейный» или «индивидуальный рынок» означает медицинское страхование, которое люди покупают самостоятельно, а не страховое покрытие, полученное через работодателя). или через государственную программу, такую ​​как Medicare или Medicaid). И эти обмены - единственное место, где люди могут получить премиальные субсидии и субсидии по разделению расходов, которые служат для снижения премиальных и карманных расходов для миллионов правомочных участников.

Люди, имеющие право на Медикейд в зависимости от их дохода, могут зарегистрироваться в Медикейд через обмен в своем штате. И планы малых групп для малого бизнеса также доступны через биржи, хотя этот сегмент их рынка привлек немного участников, и федеральное правительство объявило в мае 2017 года, что они больше не будут использовать систему регистрации малого бизнеса (используется в 33 штатах). по состоянию на 2017 год) после конца 2017 года. Вместо этого, начиная с 2018 года, малые предприятия в этих штатах регистрируются непосредственно через страховые компании или с помощью брокера и выплачивают страховые взносы страховым компаниям, а не платят взносы через биржу.

Но эта статья посвящена биржам государственного медицинского страхования ACA и индивидуальным планам медицинского страхования на рынке, которые составляют основную часть регистрации в частных планах бирж. Это «обмены», множественное число, потому что в каждом штате есть обмен. И хотя слово рыночная площадь вызывает ментальный образ физического места, где покупатели бродят от прилавка к прилавку, проверяя товары продавцов, большинство людей получают доступ к биржам медицинского страхования через Интернет. HealthCare.gov, крупнейшая биржа медицинского страхования, управляется федеральным правительством и обслуживает покупателей медицинского страхования в 39 штатах. Остальные 11 штатов и округ Колумбия имеют свои собственные обмены.

Обмены - это порталы для зачисления - они не ваш страховщик

Важно понимать, что биржи - это просто платформа для покупки покрытия. Например, если вы покупаете медицинскую страховку через Covered California (государственная биржа в Калифорнии), Covered California не является вашей страховой компанией. Вместо этого вашей страховой компанией будет Health Net, Blue Shield, Anthem или любой другой частный страховщик, который предлагает покрытие через Covered California.

У штатов была возможность создать свои собственные обмены или полагаться на федеральное правительство, чтобы создать обмен для них. В некоторых штатах есть гибридные биржи, которые являются либо партнерством между штатом и федеральным правительством, либо государственной биржей, которая использует федеральную платформу регистрации (HealthCare.gov). В 2018 и 2019 годах было 12 полностью государственных обменов, пять государственных обменов, которые используют HealthCare.gov для регистрации, шесть обменов партнерства между штатами и федерацией и 28 федеральных обменов.

И чтобы прояснить еще один момент, который иногда создает путаницу, термины «обмен» и «рынок» используются взаимозаменяемо. Но термин «рынок» используется более широко.Таким образом, хотя биржа или торговая площадка медицинского страхования относится конкретно к порталу в каждом штате, который люди могут использовать для сравнения различных вариантов и регистрации, термин «рынок медицинского страхования» применяется гораздо шире и может включать планы, продаваемые за пределами биржи и работодателя. -спонсируемые планы, а также планы бабушек и дедушек.

В чем разница между «на бирже» и «вне биржи»?

Если вы покупаете план медицинского страхования на индивидуальном рынке, вы, вероятно, услышите, как люди ссылаются на планы «на бирже» вместо планов «на бирже». План «на обмен» - это просто тот, который приобретается через обмен. Люди могут сами покупать планы обмена или получать помощь от брокера или навигатора (а в некоторых случаях планы «на обмен» можно приобрести через веб-сайт онлайн-брокера; если вы работаете, задайте множество вопросов). с брокером или частным веб-сайтом, чтобы убедиться, что вы получаете план обмена, если вы этого хотите).

С другой стороны, «внебиржевые» планы приобретаются без прохождения обмена ACA в вашем штате. Их можно купить непосредственно в страховой компании или с помощью брокера. Премиальные субсидии и субсидии с разделением затрат недоступны, если вы покупаете внебиржевой план, даже если вы в противном случае имеете право (и вы не можете вернуться и потребовать премиальную субсидию в своей налоговой декларации, если вы приобрели внебиржевой план).

Но во многих случаях сами планы идентичны или почти идентичны, как на обмене, так и вне обмена. Все индивидуальные основные медицинские планы с датами вступления в силу в январе 2014 года или позже должны полностью соответствовать требованиям ACA, независимо от того, продаются они на бирже или вне биржи., Эта часть важна: страховые компании не могут продавать несоответствующие крупные медицинские планы на индивидуальном рынке, даже если они продают их за пределами биржи.

В зависимости от того, как ваш штат структурировал обмен, планы медицинского обслуживания, доступные при обмене, могут соответствовать дополнительным требованиям, помимо простого соответствия ACA.

Некоторые страховщики предпочитают предлагать свои планы продажи только на бирже, другие предлагают только внебиржевые, а другие предлагают планы как на внебиржевом, так и на внебиржевом рынке (обратите внимание, что Вашингтон не разрешает продавать внебиржевые планы; ACA -подходящие планы медицинского страхования для отдельных лиц и небольших групп можно приобрести только через DC Health Link, районную биржу медицинского страхования).

Планы, которые в настоящее время продаются, но не соответствуют требованиям ACA, должны быть отнесены к категории «освобожденных льгот», что означает, что они конкретно освобождены от правил ACA и по определению не являются индивидуальной крупной медицинской страховкой. Исключенные льготы включают краткосрочное медицинское страхование, планы с ограниченными льготами, планы с фиксированным возмещением, надбавки за несчастные случаи, планы по критическим заболеваниям / конкретным заболеваниям и страхование зубов / зрения. За исключением краткосрочных планов по заполнению временного пробела в покрытии, ни одно из исключенных пособий не предназначено для предоставления отдельного медицинского покрытия; все они предназначены для дополнительного покрытия. Исключительные льготы доступны вне обмена в большинстве областей (и планы стоматологического обслуживания / зрения доступны во время обмена во многих областях).

Кто может использовать биржи?

Все граждане США и проживающие на законных основаниях резиденты, которые не находятся в тюрьме и не имеют права на получение бесплатной страховой премии по программе Medicare Part A, имеют право приобрести план медицинского страхования в обмене в штате, в котором они проживают. Незарегистрированные иммигранты не могут зарегистрироваться для получения покрытия через биржи, даже без премиальных субсидий.

Малые предприятия также могут приобрести покрытие в обмен; в большинстве штатов это ограничено предприятиями с числом сотрудников до 50, хотя есть несколько штатов (Калифорния, Колорадо, Нью-Йорк и Вермонт), где предприятия с числом сотрудников до 100 могут использовать обмен для обеспечения покрытия. Обратите внимание, что в штатах, которые используют биржу HealthCare.gov для малого бизнеса, биржа больше не обрабатывает регистрацию, а вместо этого предлагает предприятиям регистрироваться напрямую со страховщиками.

В результате поправки Грассли в ACA, Конгресс и их сотрудники обязаны получить покрытие при обмене. Чтобы удовлетворить это требование и убедиться, что Конгресс и его сотрудники не потеряли взносы работодателей в качестве премии, правительство создало обходной путь, который позволяет Конгрессу и сотрудникам регистрироваться в планах малых групп через государственный обмен в округе Колумбия (DC Health Link)., В апреле 2017 года DC Health Link сообщила, что около 11 000 их зачисленных в небольшие группы были членами Конгресса и их сотрудниками.

Сколько людей имеют покрытие через биржи ACA?

По окончании открытой регистрации на покрытие 2018 года (которая закончилась 15 декабря 2017 года в большинстве штатов), общая регистрация на обмен по индивидуальным рыночным планам составила 11,8 млн. Человек, включая регистрации, осуществленные через HealthCare.gov и 12 государственных обменов., По состоянию на февраль 2018 года фактическая регистрация (т.е. действующая политика, за которую были выплачены страховые взносы) составила около 10,6 млн. Человек. Эффективная регистрация всегда ниже, чем количество людей, которые регистрируются во время открытой регистрации, поскольку неизменно есть люди, которые не платят свои начальные взносы или которые отменяют свою страховку вскоре после регистрации.

Малые предприятия могут регистрироваться в планах через биржи, но в 2017 году в планах обмена малым бизнесом по всей стране было зарегистрировано менее 200 000 человек - подавляющее большинство подписчиков ACA имеют покрытие на индивидуальном рынке.

Как работают биржи медицинского страхования

Биржи предназначены для повышения конкуренции и облегчения сравнения покупок. Страховые компании соревнуются за ваш бизнес на бирже. Эта прямая конкуренция призвана снизить стоимость страховых взносов. Биржи / торговые площадки облегчают сравнение планов, используя подход «яблоки к яблокам»:

• Все полисы медицинского страхования, предлагаемые через биржи, предоставляют минимальный набор основных медицинских льгот. Это является частью соответствия ACA, поэтому индивидуальные основные медицинские планы, доступные в вашем регионе, также будут покрывать следующие основные преимущества для здоровья:
  • Амбулаторное лечение (амбулаторное лечение)
  • Службы спасения
  • госпитализация
  • Материнство и уход за новорожденным
  • Психиатрическая помощь, включая лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ)
  • Отпускаемые по рецепту лекарства
  • Реабилитационные услуги и абилитационные услуги, включая устройства
  • Лабораторные услуги
  • Профилактика
  • Педиатрическое зрение и стоматологическая помощь (покрытие стоматологических услуг и услуг по зрению для взрослых не требуется. А правила по педиатрическому стоматологическому обслуживанию немного отличаются от других существенных преимуществ для здоровья).
• Все предлагаемые полисы медицинского страхования должны соответствовать одному из пяти уровней пособий: катастрофический, бронзовый, серебряный, золотой или платиновый.
• Стандартизированные планы доступны на биржах в некоторых штатах. В обмен Калифорнии, все планы стандартизированы.

Как на биржевом, так и на внебиржевом уровне уровень пособий (бронза, серебро, золото или платина) описывает процент покрываемых расходов на здравоохранение, которые будет оплачивать план, иначе известный как актуарная стоимость (AV) плана. Вы можете узнать больше о том, как работают эти уровни выгод: «Бронзовый, Серебряный, Золотой и Платиновый - Понимание системы металлического уровня». В большинстве районов страны платиновых планов мало или они недоступны вообще. Планы серебра и золота доступны во всех районах страны (страховщики, предлагающие планы на бирже, обязаны предлагать их как минимум на уровне серебра и золота), и почти в каждом округе США имеются бронзовые планы.

Катастрофические планы покрывают менее 60 процентов стоимости основных медицинских пособий для стандартной группы населения, но они по-прежнему должны придерживаться ограничения ACA на личные расходы. Катастрофические планы также включают в себя три посещения офиса первичной медицинской помощи до вычета франшизы, и определенная профилактическая помощь покрывается в полном объеме, как и во всех планах, соответствующих ACA. Все остальное относится к франшизе, и покрывается только после того, как оно выполнено. Катастрофические планы как внутри биржи, так и за ее пределами доступны только для лиц в возрасте до 30 лет или для тех, кто имеет право на освобождение от лишений из мандата на приобретение страхового покрытия.

Биржи предоставляют субсидии для оплаты медицинского страхования. Биржи медицинского страхования являются единственной точкой доступа к государственным субсидиям (налоговые льготы премиум), которые делают медицинское страхование более доступным для американцев со скромными доходами. Вы можете подать заявку на государственную медицинскую страховку через вашу биржу медицинского страхования, и эта субсидия действует только для медицинской страховки, купленной на бирже медицинского страхования. Узнайте больше о субсидиях медицинского страхования в разделе «Могу ли я получить помощь при оплате медицинского страхования?»

Даже если вы считаете, что имеете право на получение премиальной субсидии, но не уверены в этом из-за колебаний вашего дохода, вы можете рассмотреть возможность покупки плана через биржу. Вы можете заплатить полную стоимость, а затем вернуться позже и потребовать субсидию (поскольку это на самом деле просто налоговый кредит) в вашей налоговой декларации. Но вы не можете сделать это, если вы купили свой план без обмена.

Однако есть новый поворот, который начал применяться в 2018 году: люди, которые не имеют права на премиальную субсидию и которые хотят приобрести план на уровне серебра, могут обнаружить, что внебиржевые версии планов дешевле. Это происходит из-за того, что к надбавкам добавляются расходы на субсидирование совместного несения расходов. Но имейте в виду, что вы не сможете вернуться к плану обмена в середине года, если ваш доход упадет и вы получите право на субсидию (если у вас нет подходящего события; изменение дохода не является подходящим событием, если вы не Вы уже зарегистрированы в плане обмена).

В дополнение к премиальным субсидиям, субсидии по совместному несению расходов (также известные как сокращение долевого участия) также доступны только в том случае, если вы покупаете серебряный план через обмен в вашем штате. Если ваш доход дает вам право на субсидирование с разделением затрат и / или премиальные субсидии, вы должны зарегистрироваться на биржах (в отличие от внебиржевой страховой компании), чтобы воспользоваться доступной помощью.

Поиск вашей биржи медицинского страхования

В вашем штате может действовать собственная биржа медицинского страхования, например, в Калифорнии, Covered California. Или ваш штат, возможно, решил не создавать обмен медицинского страхования или создать обмен, а использовать федеральную платформу регистрации. В этом случае жители используют обмен федерального правительства на HealthCare.gov. Узнайте, как связаться с биржей медицинского страхования в вашем штате или используют ли жители вашего штата биржу федерального правительства.

В следующих штатах есть свои собственные веб-сайты регистрации, хотя вы можете попасть на них, начав с HealthCare.gov и нажав на свой штат или введя свой почтовый индекс:

• Калифорния
• Колорадо
• Коннектикут
• округ Колумбия
• Айдахо
• Мэриленд
• Массачусетс
• Миннесота
• Нью-Йорк
• Род-Айленд
• Вермонт
• Вашингтон

В каждом штате регистрация на бирже (и за ее пределами для индивидуального охвата рынка в каждом штате, кроме Невады) ограничена ежегодными открытыми окнами регистрации и специальными периодами регистрации, инициированными квалификационными событиями.Открытая регистрация на покрытие 2019 г. будет действовать с 1 ноября 2018 г. по 15 декабря 2018 г. в каждом штате, где используется HealthCare.gov, а также в нескольких штатах, в которых действуют собственные обмены.

Но есть некоторые исключения, поскольку государства, которые осуществляют свои собственные обмены, могут увеличить продолжительность открытой регистрации. Срок регистрации будет больше для покрытия 2019 года в Калифорнии, Колорадо, округ Колумбия, Массачусетсе, Миннесоте, Нью-Йорке и Род-Айленде.