Планы медицинского страхования многоуровневой сети

Большинство из нас привыкли к мысли, что частные планы медицинского страхования имеют сети поставщиков. Страховые компании заключают договоры с конкретными врачами и больницами для создания сети поставщиков, а держатели полисов, как правило, должны получать помощь от поставщиков, входящих в сеть (в государственных планах, таких как Medicaid и Medicare, также есть участвующие поставщики; большинство поставщиков участвуют в Medicare, хотя и не так многие принимают Медикейд, большинство врачей принимают Медикейд).

PPO обычно позволяют пациентам видеть поставщиков вне сети, но максимальный размер наличных средств может быть выше, чем пределы, установленные для обслуживания в сети. PPO, как правило, удваивают максимум из кармана для ухода, получаемого вне сети, хотя для PPO также становится все более распространенным иметь неограниченные максимумы из кармана для ухода вне сети (т. Е. Если вы выходите за пределы сети, может не быть предела тому, сколько вы должны заплатить за свою часть расходов).

ОПЗ и ЕПВ, как правило, требуют, чтобы пациенты пользовались услугами поставщиков внутри сети и вообще не покрывают услуги вне сети, если только это не является неотложной ситуацией.

Многоуровневые сети

Многоуровневые сети привлекли всеобщее внимание осенью 2015 года, когда Horizon Blue Cross Blue Shield развернул многоуровневую сеть Omnia в Нью-Джерси. В штате Иллинойс, Land of Lincoln Health (созданный ACA CO-OP) также используются многоуровневые сети, и они доступны на индивидуальных и групповых рынках во многих других областях.

По сути, многоуровневые сети позволяют медицинским страховым компаниям сохранять свою общую сеть относительно большой, в то же время эффективно ограничивая большинство участников гораздо меньшей сетью, но выбор остается за участником.

С многоуровневой сетью участники платят меньше за свой счет, когда видят поставщика на верхнем уровне сети. Они могут бесплатно видеть провайдеров на нижнем уровне сети, но в этом случае они будут платить больше за счет карманных расходов.

Пределы ACA для личных расходов по-прежнему применяются, если пациент решает обратиться к поставщику, который находится в сети, но не находится на верхнем уровне.Пока поставщик находится в сети плана, расходы пациента на основные медицинские льготы в течение года не будут превышать предела, установленного ACA (на 2016 год - 6 850 долл. США для одного человека и 13 700 долл. США для семьи; на 2017 год). он увеличился до 7 150 долл. США для одного человека и 14 300 долл. США для семьи).

Кроме того, план может навязывать тот же самый максимальный размер наличных средств для услуг, полученных от поставщиков сети первого уровня (вот пример из Horizon Blue Cross Blue Shield в Нью-Джерси - независимо от того, используют ли пациенты поставщиков первого или второго уровня, годовой максимум из кармана все тот же).

Но пациенты, которые выбирают поставщиков высшего уровня, будут платить меньше из собственных расходов при каждом получении медицинской помощи (например, доплата 15 долларов за посещение врача вместо 30 долларов или доплата за посещение врача вместо необходимости заплатить франшизу и совместное страхование или не франшизу вместо 2500 долларов франшизы). Для пациентов, которые в конечном итоге не соблюдают максимальный размер плана в течение года, существует значительный стимул использовать врачей и больницы на верхнем уровне сети.

Многоуровневые сети не новы

Многоуровневые сети не новы - они предшествуют ACA и уже давно являются одной из стратегий, которые планы здравоохранения используют для борьбы с растущими затратами. План Horizon BCBS Omnia в Нью-Джерси примерно на 15% дешевле, чем сопоставимые планы Horizon в 2015 году, в которых не использовалась многоуровневая сеть. Неудивительно, что более низкие надбавки к планам многоуровневой сети привлекательны для потребителей и работодателей.

Определение уровней

Страховщики здоровья могут использовать различные метрики, чтобы определить, какие врачи и больницы окажутся на каком уровне. Как правило, используются рейтинги качества и экономической эффективности, хотя поставщики высшего уровня также соглашаются принять более низкие ставки возмещения от страховщика здоровья в обмен на тот факт, что они почти наверняка получат больший объем пациентов в качестве поставщика высшего уровня.

Но могут возникнуть противоречия, когда неясно, какие метрики используют операторы для определения того, какие врачи и больницы окажутся в заветном верхнем ряду. В Нью-Джерси к работе подключились законодатели, и было введено несколько законодательных актов, касающихся многоуровневых сетей и прозрачности с точки зрения того, как провайдеры назначаются на уровень. Половина госпиталей штата оказалась на втором уровне (то есть на непривилегированном уровне) в рамках проекта Horizon BCBS Omnia, и они, понятно, недовольны этим.

Законодатели и защитники интересов потребителей также обеспокоены тем, что больницы в непривилегированных рядах могут в конечном итоге понести финансовые потери в результате сокращения объема пациентов (поскольку пациенты выберут больницы первого уровня, чтобы воспользоваться преимуществами более низких расходов из своего кармана) и это может, в свою очередь, нанести ущерб потребителям, которые живут рядом с больницами второго уровня - особенно, если речь идет о больницах «сети безопасности», в которых обычно находится значительный объем пациентов с низким уровнем дохода и незастрахованных.