Что такое ОПЗ и как она работает?

Понимание того, что такое HMO и как они работают, очень важно при выборе плана медицинского обслуживания во время открытой регистрации, а также при использовании HMO после зачисления.

Что такое HMO?

HMO обозначает организация здравоохранения, тип управляемого медицинского страхования здоровья. Как видно из названия, одной из основных целей ОПЗ является поддержание здоровья своих членов. Ваша HMO предпочла бы потратить небольшую сумму денег на профилактику болезни, чем потом потратить на ее лечение.

Если у вас уже есть хроническое заболевание, ваша HMO попытается справиться с этим заболеванием, чтобы вы были максимально здоровы.

По состоянию на 2016 год более 92 миллионов американцев имели покрытие в ОПЗ. Это включало людей в спонсируемых работодателем и индивидуальных рыночных планах, а также людей в HMO Medicare Advantage и HMO управляемого медицинского обслуживания Medicaid.

Как это работает?

1. Вы должны иметь врача первичной медицинской помощи.

Ваш основной лечащий врач, обычно семейный врач, терапевт или педиатр, будет вашим главным врачом и будет координировать все ваше обслуживание. Ваши отношения с вашим лечащим врачом очень важны в ОПЗ. Убедитесь, что вы чувствуете себя комфортно с ним или с ней или сделайте переход. Вы имеете право выбирать своего лечащего врача, если он или она входит в сеть HMO. Если вы не выберете один самостоятельно, ваш страховщик назначит вам один.

2. Ваш лечащий врач должен направить вас к любому специальному лечению.

Ваш лечащий врач будет тем, кто решит, нужно ли вам другие виды ухода, и должен направить вас для его получения. Примерами являются посещение специалиста, физиотерапия или медицинское оборудование, такое как инвалидная коляска. Требование направления гарантирует, что лечение, анализы и специальная медицинская помощь, которые вы получаете, необходимы с медицинской точки зрения. Без направления у вас нет разрешения на эти услуги, и ОПЗ не будет их оплачивать.

Преимущество этой системы заключается в том, что пациенты получают меньше ненужных услуг. Но недостатком является то, что пациентам приходится посещать нескольких поставщиков (как врача первичной медицинской помощи, так и специалиста) и оплачивать доплаты или другое разделение расходов за каждое посещение.

3. Вы должны использовать провайдеров внутри сети.

У каждой ОПЗ есть список поставщиков медицинских услуг, которые находятся в его сети поставщиков. Эти поставщики охватывают широкий спектр медицинских услуг, включая врачей, специалистов, аптеки, больницы, лаборатории, рентгеновские кабинеты и логопедов. Если вы получаете помощь вне сети, ОПЗ не будет платить за нее; ты застрянешь оплачивать весь счет самостоятельно.Случайное получение помощи вне сети может быть очень дорогой ошибкой, если у вас есть ОПЗ. Заполните рецепт в аптеке, не входящей в сеть, или сделайте анализ крови не в той лаборатории, и вы можете получить счет на сотни или даже тысячи долларов.Вы обязаны знать, какие провайдеры подключены к вашей HMO. Это не очень сложно с HMO, такой как Kaiser Permanente, где все сетевые провайдеры находятся в одном здании и не видят никого, кроме пациентов Kaiser. Но если у вас есть HMO с таким страховщиком, как United Healthcare, Aetna или WellPoint, ее поставщики в сети не всегда будут находиться в одном месте и часто будут видеть пациентов, которые не являются членами HMO.

Вы не можете предполагать, что только потому, что лаборатория находится рядом с кабинетом вашего врача, эта лаборатория находится в сети с вашей HMO. Вы должны проверить.Есть три исключения из требования оставаться в сети:

1. Настоящие чрезвычайные ситуации.
2. HMO не имеет поставщика услуг в сети, в котором вы нуждаетесь. Это редко. Но, если это произойдет с вами, заранее организуйте специальную медицинскую помощь вне сети с HMO - держите HMO в курсе.
3. Когда вы становитесь участником HMO, вы проходите сложный курс специального лечения, а ваш специалист не входит в HMO. Большинство ОПЗ принимают решение о том, можете ли вы закончить курс лечения у своего текущего врача в индивидуальном порядке.

4. Ваши требования по распределению затрат в ОПЗ обычно невелики.

Разделение затрат, таких как франшизы, доплаты и совместное страхование, сводится к минимуму с помощью ОПЗ. Некоторые спонсируемые работодателем ОПЗ не требуют франшизы (или имеют минимальную франшизу) и требуют лишь небольшую доплату за некоторые услуги. Из-за их низкого распределения затрат и низких страховых взносов ОПЗ считаются одним из наиболее экономичных вариантов медицинского страхования.

Однако на рынке индивидуального медицинского страхования, где в 2016 году около 7 процентов населения США получили страховое покрытие, ОПЗ, как правило, имеют гораздо более высокие франшизы и расходы из своего кармана. В некоторых штатах единственными планами, доступными на отдельном рынке, являются ОПЗ с франшизой, которая достигает нескольких тысяч долларов. В большинстве штатов, как правило, существует меньше возможностей выбора на отдельном рынке с точки зрения типов сетей (HMO, PPO, EPO или POS) по сравнению с рынком, спонсируемым работодателем, где выбор дизайна сети остается более надежным.

HMO против других видов медицинского страхования

У всех видов медицинского страхования управляемой медицинской помощи (которое включает в себя практически все частные страховые покрытия в США) есть некоторые общие черты. Например, ни один план медицинского обслуживания управляемого медицинского обслуживания не будет оплачивать медицинское обслуживание, которое не является необходимым по медицинским показаниям, и во всех планах управляемого медицинского обслуживания имеются механизмы, помогающие им определить, какое медицинское обслуживание необходимо, а какое медицинское обслуживание не требуется.

Планы управляемого медицинского обслуживания, такие как PPO, EPO и POS, отличаются от HMO в нескольких отношениях. Некоторые будут платить за обслуживание вне сети, а некоторые - нет (все должны, если это действительно чрезвычайная ситуация). Некоторые из них предъявляют низкие требования к долевому участию, в то время как другие имеют значительные франшизы и требуют значительного совместного страхования. Некоторым требуется врач первичной помощи, а другим нет.

Вы можете узнать больше о различиях между типами планов медицинского страхования в HMO, PPO, EPO и POS. В чем разница и что лучше?