Понимание страховых кодов, чтобы избежать ошибок при выставлении счетов

Коды страхования используются вашим планом медицинского страхования для принятия решения о том, сколько платить вашему врачу и другим поставщикам медицинских услуг. Как правило, вы видите эти коды в объяснении льгот и медицинских счетов.

Объяснение льгот (EOB) - это форма или документ, который может быть отправлен вам страховой компанией через несколько недель или месяцев после того, как вы получили медицинскую услугу, оплаченную страховой компанией.

Ваш EOB - это окно в историю ваших медицинских счетов. Внимательно изучите его, чтобы убедиться, что вы действительно получили оплачиваемую услугу, правильную сумму, полученную вашим врачом, и вашу долю, а также правильность перечисления и кодирования вашего диагноза и процедуры.

Важность страховых кодов

EOB, страховые заявки и медицинские счета от вашего врача или больницы могут быть трудны для понимания из-за использования кодов для описания предоставляемых услуг и вашего диагноза. Эти коды часто используются вместо простого английского, и вам может быть полезно узнать об этих кодах, особенно если у вас есть одна или несколько хронических проблем со здоровьем.

Например, миллионы американцев страдают диабетом 2 типа наряду с высоким кровяным давлением и высоким уровнем холестерина. Эта группа людей, вероятно, будет иметь больше медицинских услуг, чем среднестатистический американец, и, следовательно, ей нужно будет пересмотреть большее количество EOB и медицинских счетов.

Системы кодирования

Планы медицинского страхования, компании, выставляющие медицинские счета, и поставщики медицинских услуг используют три разные системы кодирования. Эти кодексы были разработаны для обеспечения того, чтобы медицинские страховые компании имели последовательный и надежный способ обработки претензий от поставщиков медицинских услуг и оплаты медицинских услуг.

Современная процедурная терминология

Коды действующей процедурной терминологии (CPT) используются врачами для описания предоставляемых ими услуг. Ваш врач не получит оплату от вашего плана медицинского страхования, если в форме заявления не указан код CPT.

Коды CPT разработаны и обновлены Американской медицинской ассоциацией (AMA). К сожалению, AMA не предоставляет открытый доступ к кодам CPT. Медицинские агенты, использующие коды, должны приобретать книги кодирования или онлайн-доступ к кодам у AMA.

Сайт AMA позволяет вам искать код или название процедуры. Тем не менее, организация ограничивает вас не более чем 5 поисками в день (вы должны создать учетную запись и войти, чтобы иметь возможность использовать функцию поиска). Кроме того, у вашего врача может быть лист (называемый формой встречи или «супербилл»), в котором перечислены наиболее распространенные СРТ и диагностические коды, используемые в ее кабинете. Офис вашего врача может поделиться с вами этой формой.

Некоторые примеры кодов CPT:

• 99201 - визит в офис или другое амбулаторное лечение для оценки и ведения нового пациента
• 93000 - ЭКГ
• 36415 - сбор венозной крови методом венепункции (взятие крови)

Система кодирования общих процедур здравоохраненияСистема кодирования общих процедур здравоохранения (HCPCS) - это система кодирования, используемая Medicare. Коды HCPCS уровня I совпадают с кодами CPT Американской медицинской ассоциации.

Medicare также поддерживает набор кодов, известных как HCPCS Level II. Эти коды используются для идентификации продуктов, расходных материалов и услуг, не включенных в коды CPT, таких как службы скорой помощи и медицинское оборудование длительного пользования (инвалидные коляски и больничные койки), протезы, ортопедические изделия и расходные материалы, которые используются за пределами офиса вашего врача.

Некоторые примеры кодов HCPCS уровня II:

• L4386 - прогулочная шина
• E0605 - испаритель
• E0455 - кислородная палатка

Центры Medicare и Medicaid Services поддерживают веб-сайт, где обновленная информация о кодах HCPCS доступна для общественности.

Международная классификация болезнейТретья система кодирования - это Международная классификация болезней, или коды МКБ. Эти коды, разработанные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), определяют состояние вашего здоровья или диагноз. Коды ICD часто используются в сочетании с кодами CPT, чтобы убедиться, что ваше состояние здоровья и полученные вами услуги соответствуют.

Например, если ваш диагноз - бронхит, и ваш врач назначил рентген на лодыжке, вероятно, рентген не будет оплачен, поскольку он не связан с бронхитом.Тем не менее, рентгенография грудной клетки подходит и будет возмещена.

Некоторые примеры кодов ICD-10:

• E66.0 - ожирение из-за избытка калорий
• F32.0 - легкая депрессия
• S93.4 - вывихнул лодыжку

Полный список диагностических кодов (известный как ICD-10) доступен для загрузки с веб-сайта CMS, и ICD10data.com делает его довольно простым для поиска различных кодов.

США перешли от МКБ-9 к кодам МКБ-10 в 2015 году, но остальные современные системы здравоохранения мира внедрили МКБ-10 много лет назад. Коды CPT продолжают использоваться в сочетании с кодами ICD-10 (они оба отображаются в медицинских заявлениях), поскольку коды CPT предназначены для выставления счетов, а коды ICD-10 - для документирования диагнозов.

Ошибки кодирования

Использование трех систем кодирования может быть обременительным для практикующего врача и занятого персонала больницы, и легко понять, почему происходят ошибки кодирования. Поскольку ваш план медицинского страхования использует коды для принятия решения о том, сколько платить вашему врачу и другим поставщикам медицинских услуг, ошибки могут стоить вам денег.

Неправильный код может обозначить вас состоянием, связанным со здоровьем, которого у вас нет (все еще есть опасения, что ранее существовавшие условия снова могут стать препятствием для получения страхового покрытия в рамках усилий GOP по реформе здравоохранения), что приведет к переплате вашему врачу и потенциально может увеличить ваши личные расходы, иначе план медицинского страхования может отклонить ваше требование и ничего не оплачивать. Ваш врач, отделение неотложной помощи или больница могут неправильно кодировать полученные вами услуги, либо указав неправильный диагноз, либо неправильные процедуры. Даже простые опечатки могут иметь значительные последствия.

Например: Дуг М. упал во время пробежки. Из-за боли в лодыжке он пошел в местное отделение неотложной помощи. После рентгенологического исследования лодыжки врач ER диагностировал вывих голеностопного сустава и отправил Дуга домой отдохнуть. Несколько недель спустя Даг получил счет из больницы на сумму более 500 долларов за рентген на лодыжке. Когда прибыл его EOB, он заметил, что его план здравоохранения отклонил требование рентгеновского снимка.

Даг назвал свой план здоровья. Потребовалось некоторое время, чтобы исправить ошибку, допущенную сотрудником по составлению счетов в отделении неотложной помощи. Она случайно ввела неправильный номер в диагностический код Дага, изменив S93.4 (вывихнул лодыжку) на S53.4 (вывихнул локоть). План медицинского обслуживания Дага отклонил претензию, потому что рентгенография лодыжки не является тестом, который проводится, когда кто-то получил травму локтя.

Есть несколько этапов в процессе заполнения и подачи медицинской претензии. Попутно люди и компьютеры, вовлеченные в процесс, могут совершать ошибки. Если ваше требование было отклонено, не стесняйтесь позвонить в офис вашего врача и в план медицинского страхования.