Как избежать ошибок в объяснении преимуществ

Объяснение льгот (EOB) - это форма или документ, который может быть отправлен вам страховой компанией через несколько месяцев после того, как вы получили медицинскую услугу, оплаченную страховой компанией.

Ваш EOB - это окно в историю ваших медицинских счетов. Внимательно изучите его, чтобы убедиться, что вы действительно получили оплачиваемую услугу, правильную сумму, полученную вашим врачом, и вашу долю, а также правильность перечисления и кодирования вашего диагноза и процедуры.

Многие врачебные кабинеты, больницы и медицинские компании, занимающиеся выставлением счетов, допускают ошибки при выставлении счетов. Такие ошибки могут иметь раздражающие и потенциально серьезные, долгосрочные финансовые последствия. EOB также может быть ключом к медицинскому мошенничеству. Ваша страховая компания может оплачивать услуги, выставленные от вашего имени, которые вы не получили.

Примеры ошибок в вашем EOB

Двойной биллингМэри Дж. Посетила своего врача первичной медицинской помощи (PCP) и сделала рентген грудной клетки из-за хронического кашля. Ее лечащий врач отправил рентгеновский снимок радиологу для чтения. В следующем месяце Мэри получила EOB и счет от радиолога. Когда она посмотрела на свое EOB, то заметила, что и ее лечащий врач, и рентгенолог выставили счет ее страховой компании, чтобы они прочитали рентген. Страховая компания отклонила иск радиолога.

Мэри правильно не заплатила рентгенологу. Она позвонила в свою страховую компанию, чтобы решить проблему. Эта ошибка была допущена биллинговой компанией ее PCP.

Пересчитать сумму сострахованияУ Роберта М. была амбулаторная операция на руке. Он находится в PPO, и он платит совместное страхование в размере 20% за амбулаторные процедуры. После операции ему прислали счет от биллинговой компании хирурга на 1000 долларов, 20% от счета хирурга на 5000 долларов. Однако, когда Роберт получил свое EOB, он отметил, что, хотя хирург выставил счет на 5000 долларов, ему был выплачен только 3000 долларов по плану здравоохранения Роберта.

Роберт сделал математику и решил, что он должен платить 20% от 3000 долларов, а не 20% от 5000 долларов. Его план медицинского страхования подтвердил, что это правильно, и Роберт смог выплатить 600 долларов вместо 1000 долларов.

Неправильный диагноз или процедураБетси Д. пошла к своему PCP от боли в горле. Когда она получила EOB, она заметила, что вместо того, чтобы выставлять счета за культуру горла, офис ее доктора ошибочно выставил счет за анализ крови на диабет. Компьютерная программа, используемая выставляющей счет врачом, автоматически ставит диагноз диабета, которого у Бетси нет.

Хотя не было финансовой ошибки, Бетси очень мудро позвонила в свой план медицинского обслуживания и в кабинет врача, чтобы исправить ошибку диагностики. В будущем, если она захочет приобрести медицинскую страховку, ей может быть отказано, потому что у нее диагностирован диабет. Или, если не отрицают, новый план медицинского страхования может навязать ранее существовавший период ожидания состояния.

Страховое мошенничество и кража медицинских данныхПомимо хорошо контролируемого высокого кровяного давления, Джерри Р.У него отличное здоровье, и он любит играть в гольф в своем пенсионном сообществе во Флориде. Он зачислен в обычную программу Medicare и посещает своего врача два-три раза в год. Джерри получил EOB, свидетельствующий о том, что он получил инвалидную коляску, больничную кровать для домашнего использования и переносную машину, чтобы помочь ему дышать.

Джерри позвонил в кабинет своего врача, чтобы подтвердить, что его врач не ошибочно выставил счет другому пациенту. Медсестра в кабинете его доктора сказала Джерри, что это, скорее всего, мошенничество Medicare, и она дала ему номер предупреждения о мошенничестве, по которому можно позвонить. Джерри поделился своими документами с местным офисом Medicare.

Переключение планов здравоохраненияМарта С. недавно сменила работу и вынуждена была сменить план медицинского страхования. Через неделю после переключения у нее был визит к врачу для наблюдения за ее высоким уровнем холестерина. Наряду с ее визитом в офис, у Марты также были некоторые анализы крови. Она была удивлена, когда получила EOB, указывающую, что требования доктора и лаборатории о ее услугах были отклонены. Марта заметила, что EOB был не из ее нового плана здравоохранения.

Марта позвонила в кабинет своего врача и обнаружила, что отдел по составлению счетов не обновил ее информацию и выставил счет по ее предыдущему плану медицинского обслуживания.

Посмотрите каждый EOB и медицинский счет

Во-первых, убедитесь, что вы получаете EOB после каждого посещения вашего врача или другого поставщика медицинских услуг. Каждый раз, когда поставщик подает иск от вашего имени, ваша страховая компания должна отправить вам EOB. Позвоните в свой план медицинского страхования, если вы не получите EOB в течение шести-восьми недель после получения медицинской услуги.

Когда вы получите свой EOB:Проверьте, чтобы даты и услуги, которые вы получили, были правильными. Если вы обнаружите ошибку или не уверены в коде, позвоните в офис своего врача и попросите сотрудника по составлению счетов объяснить, чего вы не понимаете.

Остерегайтесь возможного мошенничества с платежами или кражи медицинских данных. Если вы не получили услуги или оборудование, перечисленные в EOB, свяжитесь с вашим планом медицинского обслуживания.

Прочитайте примечания или описания кодов внизу или сзади вашего EOB. Эти замечания объяснят, почему ваш медицинский план не платит за определенную услугу или процедуру или платит меньше. Некоторые общие замечания:

• провайдер вне сети - вы использовали провайдера, который не входит в сеть вашего плана медицинского страхования, и эта услуга может не покрываться или подлежать сострахованию
• услуга не покрывается льготами - ваша страховка не покрывает эту услугу, такую ​​как косметическая процедура
• медицинское обслуживание не требуется - ваш врач не задокументировал, что услуга или процедура была необходима для вашего здоровья или благополучия
• неверный код - указывает на то, что ваш врач допустил ошибку кодирования, либо в вашем диагнозе, либо в процедуре

Есть несколько этапов в процессе заполнения и подачи медицинской претензии. Попутно люди и компьютеры, вовлеченные в процесс, могут совершать ошибки. Если ваше требование было отклонено, не стесняйтесь позвонить в офис вашего врача и в план медицинского страхования.