Исключения из-за пробелов в сети могут помочь вам получить необходимую медицинскую помощь

9 вещей, о предназначении которых вы не догадывались (Ноябрь 2024)

Исключение разрыва сети - это инструмент, используемый компаниями медицинского страхования для компенсации пробелов в сети поставщиков медицинских услуг, с которыми заключены договоры. Когда ваш медицинский страховщик предоставляет вам исключение в отношении разрыва в сети, также известное как исключение в отношении разрыва в клинических условиях, оно позволяет вам получать медицинское обслуживание у поставщика, не входящего в сеть, при одновременном снижении платы за совместное использование затрат в сети.

Что делает исключение сетевого разрыва

Без исключения перерыва в сети, когда вы видите поставщика услуг, не входящих в сеть, вы заплатите больше, чем заплатили бы, если бы использовали поставщика в сети. Если у вас HMO или EPO, ваш план медицинского обслуживания не будет платить ни копейки из стоимости вашего обслуживания вне сети, если только вы не получите исключение по разрыву сети. Если у вас есть план PPO или POS, ваш план медицинского обслуживания поможет вам оплатить обслуживание, которое вы получаете вне сети. Однако ваша франшиза, совместное страхование и доплаты будут значительно больше, если вы используете поставщика вне сети, чем когда вы используете поставщика внутри сети.

Чтобы запросить исключение о разрыве сети у вашего медицинского страховщика, он официально просит страховщика покрыть услуги, которые вы получаете от поставщика, не входящего в сеть, по ставке внутри сети. Если ваш страховщик предоставит исключение по разрыву сети, вы заплатите меньшую франшизу в сети, доплату или совместное страхование за эту конкретную помощь вне сети.

Почему исключение сетевого пробела может помочь

Во-первых, имейте в виду, что ваш план медицинского обслуживания не собирается предоставлять исключение по разрыву сети. Для них это дополнительная работа, и для них она может оказаться слишком дорогой. Однако, если в плане медицинского обслуживания нет поставщика, работающего в сети, который находится в вашем регионе, или если этот поставщик не в состоянии предоставить нужную вам медицинскую услугу, несправедливо заставлять вас платить более высокую долю расходов только потому, что План медицинского страхования не имеет достаточно надежной сети поставщиков услуг. Таким образом, страховщики могут предоставить исключение по разрыву сети, чтобы вы могли получать необходимое обслуживание от поставщика, не входящего в сеть, без уплаты суммы, превышающей ту, которую вы должны были бы заплатить.

Причины, по которым вы можете получить исключение сетевого пробела

Вам вряд ли будет предоставлено исключение по разрыву сети, если не соблюдаются следующие условия:

Запрашиваемая вами медицинская помощь покрывается льготами и является необходимой с медицинской точки зрения.
В сети нет провайдера, способного предоставить вам необходимую услугу на разумном расстоянии. Каждый план медицинского страхования определяет для себя разумное расстояние. В некоторых планах здравоохранения это может быть 50 миль. В других это может быть большее или меньшее расстояние.

Если ваша ситуация соответствует вышеперечисленным требованиям и вы обнаружили поставщика услуг вне сети, который отвечает всем вашим потребностям, вы можете подать запрос в вашу медицинскую страховую компанию за исключением разрыва сети. В некоторых случаях поставщик, не входящий в сеть, может сделать это для вас; в других случаях вам придется делать это самостоятельно.

Вы должны попросить исключение разрыва сети до получения помощи, Если вы подождете до тех пор, пока не получите медицинское обслуживание, ваш план медицинского обслуживания обработает претензию как внесетевую, и вы заплатите больше.

Исключение разрыва сети охватывает только одну конкретную услугу

Исключение разрыва сети не дает вам карт-бланш для того, чтобы обратиться к провайдеру вне сети для любой услуги, которую вы пожелаете, в любое время по вашему желанию. Вместо этого, когда страховщик предоставляет исключение разрыва сети, исключение обычно охватывает только одну конкретную услугу, предоставляемую конкретным поставщиком услуг вне сети в течение ограниченного периода времени.

Что вам нужно для вашего запроса на исключение

Информация, которая вам понадобится при запросе исключения из-за пробелов в сети, включает:

Код CPT или HCPCS, описывающий нужную вам медицинскую услугу или процедуру.
Код ICD-10, описывающий ваш диагноз.
Контактная информация поставщика услуг вне сети.
Диапазон дат, в течение которого вы ожидаете получить запрошенную услугу. Например, с 1 февраля 2018 года по 31 июля 2018 года.
Имена любых внутрисетевых провайдеров одной и той же специальности в вашем географическом регионе, а также объяснение того, почему этот конкретный внутрисетевой провайдер не может предоставить услугу.

Чтобы исключение разрыва сети включало в себя необходимые услуги, получите коды CPT, HCPCS и ICD-10 у вашего поставщика, не входящего в сеть. Если это сложно, потому что у вас еще не было встречи с этим провайдером, врач, который направил вас, может предоставить вам необходимые медицинские коды.

Объясняя, почему ваш провайдер в сети не будет сокращать его

Если в сети есть провайдеры той же специальности, что и провайдеры вне сети, для которых вы запрашиваете исключение о разрыве сети, вам нужно будет объяснить своей медицинской страховой компании, почему вы не можете использовать внутри сети поставщик.

Вот пример. Допустим, вам нужна операция на ухе, и вы запрашиваете исключение разрыва сети, чтобы покрыть отоларинголога вне сети, проводящего операцию. Тем не менее, в вашем географическом районе есть отоларинголог в сети. Отоларинголог, работающий в сети, пожилой человек, у него дрожит рука, и поэтому он больше не проводит операции. Если вы не проактивно объясняете своему плану медицинского обслуживания, почему отоларинголог в сети не может предоставить необходимую вам услугу, ваш запрос может быть отклонен.

Что делать, если ваш запрос отклонен

Не сдавайтесь, даже если ваш запрос отклонен. Позвоните в свою медицинскую страховую компанию, чтобы узнать почему. Иногда запросы отклоняются по простой причине, такой как:

Страховщик не смог связаться с офисом поставщика услуг вне сети.
Страховщик полагает, что в сети есть провайдеры, способные предоставлять такую же услугу.
У страховщика нет вашего правильного адреса, и поэтому он считает, что вы живете ближе к провайдерам внутри сети, чем вы.

Все эти ошибки могут быть устранены. Как только вы поймете, почему запрос был отклонен, вы можете подать апелляцию на это решение или подать новый запрос, содержащий дополнительную информацию для поддержки вашего запроса.