Чем отличаются расходы на здравоохранение в Сенате и Палате представителей?

22 июня 2017 года Сенат США обнародовал законопроект о реформе здравоохранения, который был составлен полностью за закрытыми дверями в течение нескольких недель после принятия Палатой представителей Американского закона о здравоохранении (AHCA) 4 мая. Хотя он имеет тот же номер счета (HR) 1628), Сенат назвал свою версию Закона о лучшей сверке медицинской помощи (BCRA) от 2017 года. В этом законопроекте сохранена большая часть AHCA, но также есть некоторые принципиальные различия.

В последующие недели Сенат представил несколько новых вариантов BCRA, но они продолжали разрабатывать законопроекты на пристрастной основе, без каких-либо слушаний в комитете или двухпартийных дебатов. Первое обновление, выпущенное 26 июня, включало требование непрерывного покрытия, которое не было включено в их более раннюю версию (вы можете увидеть обе версии законопроекта Сената здесь). Дополнительные версии BCRA были представлены 13 июля (резюме по разделам) и 20 июля (резюме по разделам).

Сенат также представил Закон об отмене согласования Obamacare (ORRA), который просто перепаковывает законодательство, принятое обеими палатами в 2015 году (HR3762), чтобы отменить несколько основных положений ACA. Это законодательство часто называют «отменой и задержкой», поскольку оно не содержит каких-либо рамок для замены ACA. Президент Обама наложил вето на это в начале 2016 года, но некоторые законодатели в Сенате заинтересованы в том, чтобы принять его снова сейчас, когда президент Трамп вступил в должность (этот закон имел очень мало шансов для принятия, учитывая нежелание, которое умеренные республиканцы в Сенате продемонстрировали, когда оно доходит до отмены ACA без солидной замены на палубе, она была вынесена на пол сената для голосования 27 июля и провалилась 45-55).

27 июля BCRA также был представлен на пол Сената и потерпел неудачу на 43-57 голосов. 46 демократов Сената и два Независимых (которые оба собрались с демократами) проголосовали против меры, и к ним присоединились девять республиканских Сенаторов. В последней попытке передать какой-то вид отмены Obamacare сенаторы Республиканской партии представили «тощую» отмену (Закон о свободе здравоохранения) поздно вечером 27 июля. Эта мера также потерпела неудачу, 49-51 (сенаторы Коллинз, Мурковски, и Маккейн проголосовал против этого, наряду со всеми демократами и независимыми).

Тем не менее, важно отметить, что Сенат все еще может поднять законопроект о пересмотре Палаты, и в настоящее время рассматриваются другие поправки, которые могут быть заменены версией законопроекта, который прошел Палату (именно так Сенат проголосовал за ORRA, BCRA и Закон о свободе здравоохранения; они были внесены в качестве поправок вместо существующего текста законопроекта).

Хотя BCRA не прошло, мы не знаем, как или будет ли оно изменено и пересмотрено. Итак, давайте посмотрим на то, что разработали республиканцы Сената, и поймем, как они сравниваются с AHCA, которую прошли республиканцы Палаты представителей (имея в виду, что обеим палатам придется согласовать условия законодательного акта об отмене / замене ACA до того, как они может отправить его президенту). У нас есть несколько статей о AHCA, чтобы помочь вам лучше понять план палаты по реформе здравоохранения:

• AHCA и ранее существовавшие условия
• Кто потеряет покрытие в рамках AHCA?
• Как изменятся премиальные субсидии в рамках AHCA?
• Как изменится страховка работодателя в рамках AHCA?

Итак, давайте посмотрим, чем BCRA отличается от AHCA.

Снижение налогов

Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA), отмена которого якобы является целью предложений как Палаты представителей, так и Сената, включал ряд новых налогов на американцев с высоким уровнем дохода и корпораций здравоохранения, а также налоговые санкции, связанные с отдельным лицом. мандат и мандат работодателя.

Поступления от этих налогов используются для укрепления системы здравоохранения и обеспечения лучшего, более доступного покрытия для большего числа людей. Индивидуальный мандат также является инструментом стимулирования здоровых людей к поддержанию охвата, а мандат работодателя стимулирует крупных работодателей предлагать высококачественное и доступное покрытие своим работникам, занятым полный рабочий день.

AHCA отменяет налоги, и ранние версии BCRA также отменяли их.В более поздних версиях BCRA, однако, сохраняются два ключевых налога: 0,9-процентная надбавка к налогу на заработную плату Medicare для лиц с высокими доходами и 3,8-процентный налог на прирост капитала (то есть незаработанный доход) для налоговых деклараторов с высоким доходом (отменяя эти налоги будут в основном приносить пользу людям, которые зарабатывают как минимум миллион долларов в год).

Как AHCA, так и BCRA приводят к снижению федерального дохода, хотя в двух законопроектах разные графики с точки зрения того, когда различные налоги будут отменены. И сокращение федеральных доходов менее серьезно в более поздних версиях BCRA, так как оно сохраняет налоги Medicare на лиц с высокими доходами (в течение следующего десятилетия сохранение этих двух налогов предотвратит потерю федерального дохода в размере 231 млрд. Долл. США, согласно Бюджетное управление Конгресса (анализ BCRA).

Чтобы компенсировать снижение налогов (многие из которых все еще будут применяться в рамках BCRA), федеральное финансирование Медикейд и премиальных субсидий также сокращается.

федеральная система медицинской помощи неимущим

Большая часть средств Medicaid используется для обеспечения долгосрочного ухода за пожилыми американцами, а также для оказания медицинской помощи детям с низким доходом, беременным женщинам и людям с ограниченными возможностями (около двух третей жителей дома престарелых покрываются Medicaid, и почти половина всех рождений в США покрываются Medicaid).

В рамках ACA программа Medicaid также была расширена для охвата соответствующих критериям взрослых с низким уровнем дохода. И AHCA, и BCRA сдерживают расширение Medicaid и резко сокращают общее федеральное финансирование Medicaid. Откат расширения Medicaid, безусловно, подпадает под категорию отмены ACA (заявленная цель нынешнего республиканского рычага реформы здравоохранения), но общее сокращение федерального финансирования Medicaid выходит далеко за рамки отмены ACA.

Согласно анализу Бюджетного управления Конгресса (CBO), федеральные расходы на Медикэйд будут сокращены на 834 миллиарда долларов в течение следующего десятилетия в рамках AHCA. Анализ CBO от 20 июля, проведенный BCRA, предполагает, что финансирование Medicaid на сумму 206 млрд. Долларов США будет сокращено до 2026 года, но примечательно, что BCRA сокращает Medicaid более резко, начиная с 2025 года, поэтому сокращения в рамках BCRA будут больше, чем сокращения в рамках AHCA, если мы расширим анализ еще одно десятилетие (CBO прогнозирует, что к 2036 году федеральные расходы на Medicaid будут на 35 процентов ниже, чем BCRA, чем это было бы, если ACA будет поддерживаться).

В соответствии с ACA федеральное правительство в настоящее время оплачивает 95 процентов расходов по покрытию населения, которое получило право на получение Medicaid в рамках расширения программы ACA. К 2020 году этот показатель снизится до 90 процентов и останется на этом уровне в будущем.

AHCA не позволит каким-либо новым штатам расширять Medicaid после 1 марта 2017 года и переключится на регулярный процент соответствия Medicaid в каждом штате (от 50 до 75 процентов; более бедные штаты получают большее совпадение) с 2021 года. прекратить новые заявки на расширение Medicaid, так как штатам придется покрывать непомерный процент от счета.

AHCA также преобразует Medicaid (всю программу, а не только расширение Medicaid ACA) в систему выделения на душу населения, при этом финансирование федерального правительства на душу населения ежегодно корректируется с помощью CPI-Medical + 1 (медицинский компонент потребителя). индекс цен плюс один процентный пункт). Важно отметить, что население Medicaid имеет тенденцию быть больнее, чем население в целом, поэтому показатель CPI-medical не точно отражает рост стоимости медицинских услуг среди населения Medicaid.

BCRA также ограничит расширение Medicaid штатами, которые расширились по состоянию на март 2017 года. Но вместо одновременного сокращения федерального финансирования расширения Medicaid федеральный показатель соответствия снизится до 85 процентов в 2021 году, 80 процентов в 2022 году и 75 процентов в 2023 году. Начиная с 2024 года, он вернется к обычному проценту соответствия Медикейд штата. Это означает, что штаты не потеряли бы внезапно все расширенное федеральное финансирование, которое в настоящее время применяется к экспансии Medicaid, но в некоторых штатах закон штата прекратил бы экспансию Medicaid, если федеральный спад упадет ниже 90 процентов (Арканзас, Аризона, Иллинойс)., Индиана, Мичиган, Нью-Гемпшир, Нью-Мексико и Вашингтон).

BCRA также переключит Medicaid на систему распределения на душу населения, но вместо корректировки сумм с помощью CPI-Medical + 1, BCRA будет корректировать только с помощью CPI-Medical до 2024 года и с помощью обычного CPI (не медицинского компонента). начиная с 2025 года. ИПЦ-Медицина, как правило, больше, чем общий ИПЦ, поскольку медицинские расходы, как правило, увеличиваются быстрее, чем другие расходы. Общий ИПЦ на самом деле может быть отрицательным, что может привести к ежегодному федеральному финансированию Medicaid резать, Таким образом, штаты увидят более резкое сокращение своего федерального финансирования Medicaid со временем в рамках BCRA.

Требование по обеспечению страхового покрытия медицинского страхования

ACA требует, чтобы большинство людей поддерживало медицинскую страховку или имело место налоговое наказание. Существует значительный список освобождений от штрафа, но IRS сообщил в начале 2017 года, что 6,5 миллиона налоговых заявителей были оценены в размере около 3 миллиардов долларов в виде штрафов за отсутствие страховки в 2015 году.

AHCA и BCRA отменяют штраф, который имеет обратную силу до начала 2016 года. AHCA заменяет его повышением страховых взносов за год на 30 процентов для людей, у которых разрыв в охвате составляет 63 или более дней в предыдущие 12 месяцев. (или, как описано ниже, штаты могут разрешить страховщикам основывать страховые взносы на истории болезни, когда у заявителей есть пробел в охвате).

Интересно, что версия BCRA, выпущенная 22 июня, не заменила отмену наказания ничем.Это просто отменило бы его и не включало никаких положений, побуждающих людей поддерживать постоянный охват.

Но почти сразу появились слухи о том, что какое-то требование о непрерывном покрытии будет добавлено позднее, и 26 июня была опубликована новая версия законодательства, которая включает требование о непрерывном покрытии (вы можете видеть бок о бок копии версий BCRA от 26 июня и 22 июня; новый раздел о непрерывном освещении начинается на стр. 135 версии от 26 июня). Требование непрерывного покрытия было сохранено в более поздних версиях BCRA.

Согласно пересмотренному BCRA, люди должны будут поддерживать постоянное покрытие или столкнуться с потенциальным периодом ожидания, прежде чем они смогут получить покрытие на индивидуальном рынке медицинского страхования. Вот как это будет работать:

• Люди с постоянным охватом (т. Е. В течение предыдущих 12 месяцев у них не было разрыва в покрытии в 63 и более дней) могли бы зарегистрироваться во время открытой регистрации или особого периода регистрации с регулярными датами вступления в силу (первая из следующий месяц или второй следующий месяц, в зависимости от даты зачисления).
• Люди без непрерывного покрытия, которые регистрируются во время открытой регистрации или специального периода регистрации, будут подвергаться шестимесячному периоду ожидания, прежде чем их покрытие вступит в силу.
• Людям без непрерывного покрытия, которые регистрируются вне открытой регистрации и без специального периода регистрации, придется ждать позднее шестимесячный период ожидания или начало следующего планового года, прежде чем их страховое покрытие вступит в силу (поэтому регистрация в феврале без особого периода регистрации будет означать, что ваше покрытие вступит в силу в следующем январе).
• Люди, которые имеют индивидуальный охват рынка, действующий в день до вступления в силу их нового индивидуального рыночного плана, не будут подвергаться шестимесячному периоду ожидания, даже если у них был разрыв в охвате в течение предыдущего года (например, лицо, которое регистрируется во время открытой регистрации, с учетом шестимесячного периода ожидания, а затем испытывает соответствующее событие вскоре после вступления в силу нового плана, сможет перейти на новый план в течение последующего специального периода регистрации без периода ожидания, даже если ее предыдущий разрыв в охвате был все еще в течение последних 12 месяцев).
• Новорожденные и вновь усыновленные дети не будут подвергаться периоду ожидания, если они зачислены в течение 30 дней после рождения или усыновления (обратите внимание, что ACA дает новым родителям 60 дней для зачисления новорожденного или только что усыновленного ребенка).

Основные преимущества для здоровья

ACA требует покрытия основных льгот по здоровью на всех планах без дедушек, без бабушек, для отдельных лиц и небольших групп. Существенные преимущества для здоровья также должны быть включены во все планы расширения Medicaid.

AHCA не меняет основные медицинские льготы на федеральном уровне, но позволяет штатам искать отказы, в соответствии с которыми они могут пересмотреть основные медицинские льготы в пределах штата.

BCRA также не меняет существенных преимуществ для здоровья на федеральном уровне и не включает тип отказа штата, описанный в AHCA. Но это позволяет государствам гораздо более широкий доступ к отказам ACA 1332. Эти «отказы от инноваций» позволяют штатам выработать уникальные подходы к реформе здравоохранения (на сегодняшний день Гавайи являются единственным штатом, в котором утвержденный отказ 1332 в соответствии с ACA).

У ACA есть солидный набор правил защиты потребителей, чтобы гарантировать, что страховое покрытие, которое имеют люди под отказом 1332, столь же хорошо, охватывает не меньше людей, и не более дорого, чем это было бы без отказа. ACA также требует, чтобы 1332 отказа были нейтральными для бюджета для федерального правительства, и это требование сохраняется BCRA. Но защита потребителей устранена, заменена требованием, чтобы государство просто описывало, как они будут вести себя «по расширению доступа к всеобъемлющему страхованию, снижению средних премий и увеличению зачисления». Таким образом, штат сможет изменить основные правила в отношении пользы для здоровья, используя отказ 1332 в соответствии с BCRA, поскольку больше не будет требования, чтобы покрытие оставалось таким же всеобъемлющим в соответствии с отказом, как это было ранее.

Версия BCRA от 13 июля включала в себя поправку Круза (автором которой является сенатор Тед Круз из Техаса). Поправка Круза еще не была оценена ОСО, и неясно, планируют ли лидеры Сената включить ее в версию законопроекта, который вынесен на голосование (если это действительно произойдет).

Поправка Круза окажет значительное влияние на покрытие основных преимуществ для здоровья. Это позволило бы страховщикам продавать несоответствующие планы, если они также продают по крайней мере один план серебра, один план золота и один план актуарной стоимости на 58 процентов (это будет контрольный план в рамках BCRA). В зависимости от законов штата, поправка Круза позволит страховщикам избегать разнообразных действующих норм, касающихся медицинского страхования, в том числе основных льгот для здоровья.

Покрытие для существующих условий

ACA требует, чтобы все индивидуальные планы и планы для небольших групп были гарантированно выданы, независимо от истории болезни.

AHCA позволит штатам добиваться отмены, при которой страховщики могут в течение одного планового года основывать страховые взносы на истории болезни, если у заявителя был разрыв в покрытии в 63 или более дней в течение предыдущих 12 месяцев. Страховщики не смогут полностью отклонить заявление на основании истории болезни (как они могли это сделать в большинстве штатов до 2014 года), но они смогут взимать более высокие страховые взносы - без ограничения - что, по сути, сделает покрытие недоступным для людей с существующие условия и разрыв в охвате.

BCRA поддерживает требования ACA, гарантирующие выдачу, и рейтинг сообщества, что означает, что с людей нельзя платить больше, исходя из их истории болезни. Но из-за легкодоступных 1332 отказов штаты могли бы пересмотреть основные преимущества для здоровья, что привело бы к охвату, который может не защитить людей с ранее существовавшими условиями. Например, если планы медицинского страхования больше не должны покрывать широкий спектр отпускаемых по рецепту лекарств, а ваше ранее существовавшее заболевание требует дорогостоящих лекарств, то тот факт, что ранее существовавшие условия «покрываются», не сильно поможет.Кроме того, BCRA предусматривает шестимесячный период ожидания для всех, кто зарегистрировался в страховом покрытии после того, как в предыдущем году произошел разрыв в охвате более 63 дней. Таким образом, человек, у которого нет страхового покрытия, не сможет получить страховое покрытие в течение как минимум шести месяцев, даже если он или она должны были зарегистрироваться во время открытой регистрации. Таким образом, для любого человека с ранее существовавшим состоянием было бы особенно важно постоянно поддерживать непрерывный охват.

Премии, основанные на возрасте зачисленного

ACA позволяет страховщикам взимать со старших зачисленных в три раза больше, чем зачисленных в 21 год. Но субсидии премий в ACA основаны на идее, что чистые (после субсидирования) премии должны быть равными для людей с равным доходом (до 400 процентов от уровня бедности, выше которого субсидии ACA недоступны). Таким образом, в то время как премии для старших зачисляются выше, субсидии для старших заемщиков больше, чтобы компенсировать более высокие премии.

AHCA позволит страховщикам взимать со старших учащихся в пять раз больше, чем они взимают с 21-летних (или даже больше, если штаты захотят это сделать). Законодательство будет предусматривать возрастные субсидии, которые будут более значительными для старших учащихся, но не настолько, чтобы компенсировать разницу в премиях. Пожилые люди в конечном итоге будут платить гораздо больше премий, чем молодые люди, даже после применения субсидий.

BCRA позволит страховщикам взимать плату со старших учащихся в пять раз больше, чем со старшими. Премиальные субсидии будут более крупными для пожилых людей, но не настолько, чтобы компенсировать более высокие страховые взносы, и законодательство конкретно включает положение, согласно которому пожилые люди должны платить больший процент своего дохода в виде премий после субсидирования.

Премиальные субсидии

ACA предоставляет премиальные субсидии, основанные на поддержании премиального уровня для эталонного плана (второй по себестоимости план серебра) в каждой области на доступном уровне. Это означает, что субсидии больше в областях, где покрытие дороже, и больше для пожилых людей. Премиальные субсидии в рамках ACA недоступны для людей с доходом ниже уровня бедности, поскольку вместо этого они должны получать Medicaid, и они не доступны никому, чей доход в семье превышает 400 процентов от уровня бедности (для домохозяйства). из четырех, это 97 200 долларов в 2017 году).

AHCA имеет фиксированные субсидии на премии, которые варьируются только в зависимости от возраста, и не учитывают тот факт, что премии в некоторых районах страны намного выше, чем в других. И, как отмечалось выше, возрастные корректировки субсидий не будут отдаленно компенсировать более высокие страховые взносы, которые будут взиматься с пожилых людей. Но субсидии AHCA будут доступны для людей с более высокими доходами (в полном объеме для тех, кто имеет доход до 75 000 долл. США для одного человека и 150 000 долл. США для супружеской пары и поэтапный отказ от этого уровня), что позволит значительно расширить помощь субсидии средний класс, чем субсидии ACA.

BCRA поддерживает структуру субсидий, которая больше похожа на ACA, но с некоторыми важными изменениями. Начиная с 2020 года, субсидии будут доступны людям с доходом от 0 до 350 процентов от уровня бедности, в отличие от 100-400 процентов от уровня бедности в рамках АСА. Теоретически это устранит существующий разрыв в покрытии Medicaid, поскольку субсидии будут доступны для людей с доходами ниже уровня бедности в штатах, которые не расширили Medicaid.

Но покрытие, доступное для людей с низким доходом, будет гораздо менее надежным, чем покрытие, предоставляемое Medicaid или текущими планами ACA. Это было бы особенно актуально после того, как субсидии по сокращению расходов были отменены в 2020 году в качестве обеспечения BCRA. А для людей, находящихся на верхнем уровне нынешней системы субсидий ACA, субсидии будут отменены для людей с доходом от 350 до 400 процентов от уровня бедности. Если бы это правило вступило в силу в 2017 году, это означало бы, что семья из четырех человек будет иметь право только на премиальные субсидии с доходом 85 050 долларов вместо 97 200 долларов (федеральные показатели уровня бедности корректируются каждый год, поэтому эти ограничения будут разными, если и когда вступят в силу правила BCRA).

И BCRA также будет привязывать субсидии к новому контрольному плану, который будет покрывать в среднем 58 процентов расходов на здравоохранение для стандартной группы населения. Для справки, премиальные субсидии ACA привязаны к эталонному плану, который покрывает в среднем 68-72 процента затрат для стандартного населения. Это означает, что франшизы и общие расходы из кармана будут значительно выше в рамках BCRA.

Для иммигрантов BCRA также ограничит право на получение субсидий «квалифицированными иностранцами», что означает, что люди, получающие временную работу и студенческие визы, больше не будут иметь право на получение субсидий, поскольку они находятся в рамках ACA.

Субсидии по разделению затрат

ACA предоставляет субсидии для совместного покрытия расходов, чтобы уменьшить расходы, которые возникают у заемщиков с меньшим доходом. Люди с доходом до 250 процентов от уровня бедности имеют право на страховое покрытие, которое автоматически включает в себя субсидии по разделению затрат, если они выбирают серебряный план.

AHCA исключит субсидии по совместному финансированию после 2019 года. Но, что примечательно, в промежуточный период они также не выделяли для них финансирование. Субсидии на покрытие расходов являются предметом продолжающегося судебного процесса, поданного республиканцами Палаты представителей в 2014 году, в связи с тем, что эти субсидии никогда не присваивались Конгрессом. В 2017 году существовала значительная неопределенность в отношении субсидий по совместному финансированию, и это заставляет страховщиков предлагать более высокие премии на 2018 год, чем они были бы, если бы существовало твердое обязательство федерального правительства финансировать субсидии по совместному финансированию.

BCRA также устранит субсидии по совместному несению расходов после 2019 года. Но оно также специально выделяет средства для их выплаты между настоящим моментом и временем. Это поможет уменьшить неопределенность, с которой сталкиваются страховщики на индивидуальном рынке, хотя устранение субсидий по совместному несению расходов после 2019 года приведет к тому, что люди с низким доходом будут в меньшей степени способны оплачивать медицинское обслуживание.

Сколько людей потеряет покрытие?

Согласно AHCA, CBO подсчитал, что число незастрахованных людей увеличится на 23 миллиона к 2026 году. Это будет включать в себя на 14 миллионов меньше людей с Medicaid, на 6 миллионов меньше людей с индивидуальным охватом рынка (не в группе) и на 3 миллиона меньше людей со спонсируемой работодателем страховкой.

Согласно BCRA, CBO подсчитала, что число незастрахованных людей увеличится на 22 миллиона к 2026 году. Это будет включать в себя на 15 миллионов меньше людей с Medicaid и на 7 миллионов меньше людей с индивидуальным охватом рынка.

Куда мы идем отсюда?

Различия, описанные выше, не являются исчерпывающим списком, но касаются многих вещей, которые потребители заметили бы, если бы законодательство было осуществлено.

Мы еще не знаем, что в итоге сделает Сенат - если вообще что-нибудь - в плане реформы здравоохранения во время сессии 2017 года. Президент Трамп прямо пригрозил законодателям утратой собственных пособий по медицинскому страхованию, финансируемых работодателем, если они не примут закон об отмене (и, возможно, замене) ACA (вот объяснение того, как члены Конгресса и их сотрудники получают свою медицинскую страховку). Трамп также пригрозил позволить Obamacare «взорваться», отрезав то, что он называет «спасением» для страховых компаний (на самом деле, он говорит о субсидировании совместного финансирования, которое просто федеральное правительство платит страховщикам, чтобы обеспечить лучшее покрытие абитуриенты с низким доходом, это, конечно, не спасение).

Сенаторы Линдси Грэм, Билл Кэссиди и Дин Хеллер внесли поправку, которая конвертирует большую часть федеральных расходов в рамках ACA, чтобы заблокировать гранты для штатов. Это сохранит некоторые из мер защиты прав потребителей ACA, но устранит индивидуальный мандат, который требует от людей покупать страховое покрытие. На данный момент неясно, получит ли эта мера достаточную поддержку для того, чтобы законопроект о реформе здравоохранения Палаты представителей вернулся в Сенат для повторного голосования.

В настоящее время ничего не изменилось, хотя рынок индивидуального медицинского страхования сталкивается со значительной неопределенностью и потрясениями из-за явных угроз администрации Трампа позволить Obamacare «взорваться». Это особенно верно, учитывая, что есть способы, которыми Администрация Трампа может действительно саботировать отдельный рынок без действий Конгресса.

Источники: