Обзор формы претензии UB-04

Форма унифицированного выставления счетов UB-04 - это стандартная форма претензий, которую любой институциональный поставщик может использовать для выставления счетов за медицинские и психиатрические претензии. Он напечатан красными чернилами на белой стандартной бумаге. Несмотря на то, что эта формула разработана центрами Medicare и Medicaid (CMS), она стала стандартной формой, используемой всеми страховыми перевозчиками.

Национальный единый биллинговый комитет и Американская ассоциация больниц разрабатывают и изменяют спецификации для официального электронного набора данных UB-04. Они публикуют Руководство UB-04.

К кому может предъявлять претензии Билл, используя UB-04?

Любой институциональный поставщик может использовать UB-04 для выставления счетов по медицинским требованиям. Это включает:

• Общественные центры психического здоровья
• Комплексные амбулаторные реабилитационные учреждения
• Больницы с критическим доступом
• Конечные стадии почечных заболеваний
• Федеральные квалифицированные медицинские центры
• Лаборатории гистосовместимости
• Домашние агентства здоровья
• хосписы
• Больницы
• Медицинские учреждения Индии
• Органы закупок организаций
• Амбулаторные физиотерапевтические услуги
• Услуги по трудотерапии
• Услуги речевой патологии
• Религиозные немедицинские учреждения здравоохранения
• Сельские поликлиники
• Услуги квалифицированного ухода

Советы по подготовке UB-04

Чтобы заполнить форму точно и полностью, обязательно:

• Проконсультируйтесь с каждым страховым плательщиком, чтобы определить, какие данные требуются.
• Убедитесь, что все данные введены правильно и точно в правильные поля.
• Введите информацию о страховке, включая имя пациента, в точности так, как оно указано на страховой карточке.
• Используйте правильные коды диагностики (ICD-9 или ICD-10) и коды процедур (CPT / HCPCS), используя модификаторы, когда это необходимо.
• Используйте только физический адрес для поля местоположения пункта обслуживания.
• Включите информацию национального идентификатора поставщика (NPI), где указано.

Более подробные инструкции можно найти на www.cms.gov или www.nubc.org.

Поля UB-04

На UB-04 имеется 81 поле или строка. Они упоминаются как локаторы формы или «FL». Каждый локатор формы имеет уникальное назначение.

• Форма локатора 1: Название поставщика биллинга, адрес, город, штат, почтовый индекс, телефон, факс и код страны.
• Форма локатора 2: Название платежного провайдера, адрес, город, штат, почтовый индекс и идентификатор, если он отличается от поля 1
• Форма локатора 3: Контрольный номер пациента и номер медицинской карты вашего учреждения
• Форма локатора 4: Тип счета (ТОБ). Это четырехзначный код, начинающийся с нуля, согласно указаниям Национального единого биллингового комитета.
• Форма локатора 5: Федеральный налоговый номер для вашего объекта
• Форма локатора 6: Выписка от и до даты предоставления услуги, покрываемой претензией, в формате MMDDYY (месяц, дата, год).
• Форма локатора 7: Не используется
• Форма локатора 8: Имя пациента в формате Last, First, MI
• Форма локатора 9: Адрес улицы пациента, город, штат, почтовый индекс и код страны
• Форма локатора 10: Дата рождения пациента в формате MMDDCCYY (месяц, день, век, год)
• Форма локатора 11: Пол пациента (M, F или U)
• Форма локатора 12: Дата поступления в формате MMDDCCYY
• Форма локатора 13: Входной час с использованием двузначного кода от 00 до полуночи до 23 до 23 часов.

• Форма локатора 14: Тип посещения: 1 для неотложной помощи, 2 для неотложной, 3 для плановой, 4 для новорожденного, 5 для травмы, 9 для информации не доступно.
• Форма локатора 15: Точка происхождения (источник приема)
• Форма локатора 16: Время выписки в том же формате, что и в строке 13.
• Форма локатора 17: Состояние разряда, используя двузначные коды из руководства NUBC.
• Форма локатора 18-28: Коды условий с использованием двузначных кодов из руководства NUBC на срок до 11 случаев.
• Форма локатора 29: Состояние аварии (если применимо) с использованием двузначного кода состояния
• Форма локатора 30: Не используется
• Форма локатора 31-34 Коды и даты вхождения с использованием руководства NUBC для кодов
• Форма локатора 35-36: Коды и даты вхождения в формате MMDDYY
• Форма локатора 37: Не используется
• Форма локатора 38: Название и адрес ответственной стороны
• Форма локатора 39-41: Коды значений и суммы для особых обстоятельств из руководства NUBC
• Форма локатора 42: Коды выручки из руководства NUBC
• Форма локатора 43: Описание кода дохода, номер изъятия для исследовательского устройства (IDE) или льгота по лекарственным средствам Medicaid NDC (национальный код лекарства)

• Форма локатора 44: HCPCS (система кодирования общих процедур здравоохранения), расценки на проживание, коды тарифов HIPPS (проспективная система медицинского страхования)
• Форма локатора 45: Даты обслуживания
• Форма локатора 46: Сервисные единицы
• Форма локатора 47: Всего сборов
• Форма локатора 48: Не покрываемые расходы
• Форма локатора 49: Page_of_ и дата создания
• Форма локатора 50: Идентификация плательщика (а) первичная, (б) вторичная и (в) третичная
• Форма локатора 51: Идентификатор плана медицинского обслуживания (а) первичный, (б) вторичный и (в) третичный
• Форма локатора 52: Раскрытие информации (а) первичной, (б) вторичной и (в) третичной
• Форма локатора 53: Назначение пособий (а) первичное, (б) среднее и (в) высшее
• Форма локатора 54: Предыдущие платежи (а) первичные, (б) вторичные и (в) третичные
• Форма локатора 55: Расчетная сумма к оплате (а) первичная, (б) вторичная и (в) третичная
• Форма локатора 56: Идентификатор национального поставщика биллинга (NPI)
• Форма локатора 57: Идентификатор другого поставщика (а) первичный, (б) вторичный и (в) третичный
• Форма локатора 58: Имя застрахованного (а) первичное, (б) вторичное и (в) третичное
• Форма локатора 59: Отношения с пациентом (а) первичные, (б) вторичные и (в) третичные
• Форма локатора 60: Уникальный идентификатор Застрахованного (а) Первичный, (б) Вторичный и (в) Третичный
• Форма локатора 61: Название страховой группы (а) Первичная, (б) Вторичная и (в) Третичная
• Форма локатора 62: Номер страховой группы (а) Первичный, (б) Вторичный и (в) Третичный
• Форма локатора 63: Код разрешения на лечение (а) первичный, (б) вторичный и (в) третичный
• Форма локатора 64: Контрольный номер документа, также называемый внутренним контрольным номером (а) первичным, (б) вторичным и (в) третичным
• Форма локатора 65: Имя работодателя застрахованного (а) Первичный, (б) Вторичный и (в) Третичный
• Форма локатора 66: Диагностические коды (МКБ)
• Форма локатора 67: Код основного диагноза, другие диагнозы и присутствующие при поступлении (POA) показатели
• Форма локатора 68: Не используется
• Форма локатора 69: Прием диагностических кодов
• Форма локатора 70: Пациент причина посещения кодов
• Форма локатора 71: Код предполагаемой платежной системы (PPS)
• Форма локатора 72: Код внешней причины травмы и индикатор POA
• Форма локатора 73: Не используется
• Форма локатора 74: Другой код процедуры и дата
• Форма локатора 75: Не используется
• Форма локатора 76: NPI, идентификатор, квалификаторы, фамилия и имя лечащего врача
• Форма локатора 77: Операционный врач NPI, ID, квалификаторы, а также фамилия и имя
• Форма локатора 78: NPI другого провайдера, ID, квалификаторы, а также фамилия и имя
• Форма локатора 79: NPI другого провайдера, ID, квалификаторы, а также фамилия и имя
• Форма локатора 80: замечания
• Форма локатора 81: Код и классификатор таксономии