Введение в Национальную инициативу правильного кодирования

Точное утверждение зависит от нескольких компонентов. Постоянное информирование о ежегодных изменениях кодирования, следование стандартным рекомендациям по кодированию и ведение подробных записей о пациентах - простые способы обеспечения точности медицинских утверждений.

Кодирование заявок Medicare имеет уникальный набор требований, на которые могут ссылаться поставщики, чтобы предотвратить кодирование связанных отказов или неправильных платежей. Этот набор требований кодирования называется политикой NCCI или CCI для услуг Medicare.

Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) разработали Национальную инициативу правильного кодирования (NCCI) для предотвращения неоправданных платежей Medicare из-за ошибок кодирования.

Существует три типа изменений NCCI:

1. Редактирование процедур от процедуры к процедуре
2. Медицинские правдоподобные правки
3. Редактирование кода дополнения

Согласно CMS, политики кодирования NCCI определяются и основываются на комбинации различных политик кодирования, включая:

• Текущее руководство по процедурной терминологии (CPT) Американской медицинской ассоциации (AMA)
• Местные и национальные политики Medicare
• Руководящие принципы национальных обществ
• Стандартные медицинские практики
• Текущая практика кодирования

Веб-сайт CMS предоставляет ряд ресурсов для поставщиков, чтобы точно и последовательно кодировать медицинские претензии.

• Руководство по национальной политике правильного кодирования для служб Medicare
• NCCI правки, используемые для претензий практикующих
• Изменения NCCI, используемые для требований амбулаторных больниц в редакторе амбулаторного кода (OCE)
• NCCI Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• MUE Обзор
• MUE Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Коды HCPCS / CPT с опубликованными значениями MUE в таблице MUE практика / поставщик DME
• Коды HCPCS / CPT с опубликованными значениями MUE в таблице MUE больничных амбулаторных служб
• Коды HCPCS / CPT с опубликованными значениями MUE в таблице MUE службы поставщиков медицинского оборудования длительного пользования (DME)
• Изменения в текущем обновлении ежеквартальной версии для изменений NCCI и опубликованных MUE
• Публикация Medicare Learning Network: «Программы проверки претензий Medicare: MR, изменения NCCI, MUEs, CERT и программа аудита восстановления»
• Публикация Medicare Learning Network: «Как использовать инструменты Национальной инициативы правильного кодирования (NCCI)»

NCCI: межпроцессное редактирование

Редактирование процедур NCCI для процедур применяется как к кодам процедур CPT, так и к кодам HCPCS.

Коды CPT являются общими процедурными кодами и были разработаны и зарегистрированы под торговой маркой Американской медицинской ассоциации в 1966 году. Это система из пятисимвольных буквенно-цифровых кодов, которые описывают в стандартизированном методе медицинские, хирургические и диагностические услуги.

HCPCS или система кодирования общих процедур здравоохранения I и II уровней. Уровень I состоит из кодов CPT, а уровень II включает буквенно-цифровые коды, которые используются для идентификации продуктов, расходных материалов и услуг, не включенных в коды CPT, когда они используются вне кабинета врача.

Изменения между процедурами NCCI предотвращают отчетность и оплату услуг, которые не должны оплачиваться вместе по иску. Изменения NCCI можно найти в четырех таблицах, представленных на веб-сайте CMS.

Эти таблицы являются справочными для больниц и врачей, чтобы определить наборы кодов, которые не могут быть представлены по одному и тому же требованию или взаимно исключают друг друга. Если претензия имеет оба кода, возможны две возможности:

1. В зависимости от того, указан ли код в столбце 1 или столбце 2 таблицы, код столбца 2 будет отклонен. Пример. Поставщик не должен сообщать об односторонней диагностической маммографии с двусторонней диагностической маммографией. Односторонняя диагностическая маммография не подлежит оплате.
2. Если в таблице указано, что имеется клинически подходящий модификатор и используется этот модификатор, оба столбца будут приемлемыми. Пример: используйте модификатор 59 со вторичной, дополнительной или меньшей процедурой, как указано в столбце 1 или столбце 2, в зависимости от ситуации.

NCCI: с медицинской точки зрения вряд ли правки

Редкие по медицинским показаниям изменения NCCI (MUE) также применяются к кодам CPT и HCPCS.

В то время как правки между процедурами предотвращают оплату процедур, о которых не следует сообщать вместе по медицинской претензии, MUE предотвращают оплату за несоответствующее количество единиц за одну процедуру.

В некоторых процедурах указывается максимальное количество единиц, о которых следует сообщать для одного и того же пациента (получателя) Medicare в одну и ту же дату обслуживания одним и тем же поставщиком. Например, код венопункции следует сообщать только один раз за утверждение, иначе он будет отклонен.

Однако, хотя врачам и больницам рекомендуется указывать только максимально допустимое количество единиц для кодов CPT и HCPCS, они также должны следовать рекомендациям по соблюдению.

1. Избегайте разделения процедур. Некоторые услуги считаются все включено. Разделение - это выставление счетов за отдельные процедуры, которые обычно выставляются как единый платеж. Например, поставщик выставляет счет за две односторонние скрининговые маммограммы вместо счета за 1 двустороннюю скрининговую маммограмму.
2. Избегайте процедур перекодировки. Искажение уровня обслуживания или процедуры, выполняемой для того, чтобы взимать более высокую плату или получать более высокую ставку возмещения, считается кодексом. Апкодирование также происходит, когда предоставляемая услуга не покрывается Medicare, но поставщик оплачивает покрываемую услугу вместо нее.

NCCI: Редактирование кода дополнения

Редактирование кода надстройки NCCI предотвращает оплату кодов надстройки, которые рассматриваются как часть первичных кодов CPT и HCPCS.

Коды надстроек, включенные в основную процедуру, не подлежат отдельной отчетности и, следовательно, не подлежат оплате. Тем не менее, существуют некоторые дополнительные коды, которые дополняют основную процедуру и имеют право на оплату.

Руководство CPT идентифицирует и содержит специальные инструкции для большинства дополнительных кодов. Для процедур, которые имеют определенный первичный код, дополнительный код не должен сообщаться как дополнительный код.