Как работает предварительная авторизация

Предварительное разрешение - это требование, чтобы ваш врач получил разрешение от вашего поставщика медицинских услуг. до назначать вам конкретные лекарства или выполнять определенную операцию. Без этого предварительного одобрения ваш поставщик медицинской страховки не может покрывать или оплачивать ваши лекарства или операции, оставляя вас на покрытие некоторых или всех расходов из своего кармана.

Почему страховщики здоровья требуют предварительного разрешения?

Существует несколько причин, по которым поставщик медицинского страхования требует предварительного разрешения. Ваша медицинская страховая компания использует требование предварительного разрешения в качестве средства контроля расходов на медицинское обслуживание. Он хочет убедиться, что:

• Запрашиваемая вами услуга или препарат действительно необходимы с медицинской точки зрения.
• Служба или лекарство соответствуют современным рекомендациям по медицинской проблеме, с которой вы сталкиваетесь.
• Препарат является наиболее экономичным вариантом лечения для вашего состояния. Например, препарат C (дешевый) и препарат E (дорогой) лечат ваше состояние. Если ваш врач прописывает препарат E, ваш план медицинского обслуживания может захотеть узнать, почему препарат C не будет работать так же хорошо. Если вы можете показать, что препарат E является лучшим вариантом, он может быть предварительно авторизован. Если нет медицинской причины, по которой препарат E был выбран вместо более дешевого препарата C, ваш план медицинского обслуживания может отказать в выдаче разрешения на препарат E.
• Служба не дублируется. Это вызывает беспокойство, когда в вашем лечении участвуют несколько специалистов. Например, ваш врач, специализирующийся на легких, может заказать КТ грудной клетки, не осознавая, что всего две недели назад вам сделали КТ грудной клетки, назначенную вашим врачом-онкологом. В этом случае ваш страховщик не будет предварительно авторизовывать второе сканирование, пока не удостоверится, что ваш врач-лёгкий просмотрел сканирование, которое вы провели две недели назад, и считает, что необходимо дополнительное сканирование.

• Текущие или текущие услуги действительно помогают вам. Например, если вы проходили физиотерапию в течение трех месяцев, и вы запрашиваете разрешение еще на три месяца, помогает ли физическая терапия? Если вы делаете медленный, ощутимый прогресс, дополнительные три месяца вполне могут быть предварительно разрешены. Если вы вообще не добиваетесь прогресса или если физическое лицо на самом деле ухудшает ваше самочувствие, ваш план медицинского обслуживания может не разрешить проведение каких-либо дальнейших занятий с врачом до тех пор, пока он не поговорит с вашим врачом, чтобы лучше понять, почему он или она считает, что еще три месяца ПТ тебе поможет.

По сути, требование предварительной авторизации является способом нормирования здравоохранения. Ваш план медицинского обслуживания нормирует платный доступ к дорогостоящим лекарствам и услугам, следя за тем, чтобы единственными людьми, которые получают эти лекарства или услуги, были те люди, которым эти лекарства или услуги подходят.

ACA (Obamacare) и предварительное разрешение

Закон о доступном медицинском обслуживании, подписанный в 2010 году (и подлежащий отмене и замене администрацией Трампа), в основном позволяет страховщикам продолжать использовать предварительное разрешение в качестве средства контроля затрат и обеспечения того, чтобы пациенты получали эффективное лечение.

Но он запрещает необеспеченным планам медицинского обслуживания требовать предварительного разрешения на посещение акушера-гинеколога и позволяет пациентам выбирать своего лечащего врача (включая педиатров или акушеров-гинекологов). Он также запрещает планам медицинского обслуживания требовать предварительного разрешения на неотложную помощь в больнице, не входящей в сеть.

Обновлено Луизой Норрис.