12 советов для вас, когда медицинская страховка не будет платить

Если у вас есть медицинская страховка, и вам потребовалась значительная медицинская помощь (а иногда и незначительная медицинская помощь), вы, вероятно, столкнулись с ситуацией, когда компания не будет платить. Они могут отрицать всю сумму претензии, большей части. Вы должны просто принять их отказ покрыть ваше медицинское требование? На самом деле есть вещи, которые вы можете сделать. Вот несколько советов, чтобы помочь.

Внимательно прочитайте вашу политику, чтобы определить, был ли иск отклонен законно

Ваша страховая компания, возможно, истолковала пункт в вашем полисе не так, как вы его понимаете. Уважайте ваше чувство справедливости и то, что вы ожидаете от политики. Если решение не звучит справедливо, есть хороший шанс, что оно не будет. Как минимум, если в иске отказано, вы должны связаться со страховой компанией, чтобы запросить подробное объяснение отказа.

Обратитесь за помощью к своему страховому агенту или в отдел кадров

Страховой агент, у которого вы приобрели страховку, или менеджер по выплатам на вашей работе, обязаны убедиться, что страховка защищает ваши интересы. Обратитесь к ним за поддержкой в ​​оспаривании любых претензий. В зависимости от ситуации, они смогут помочь вам разобраться с претензиями и процессом апелляции, разобраться в ваших объяснениях льгот и связаться со страховщиком от вашего имени.

И если вы можете заручиться поддержкой ваших врачей в вашем заявлении, у вас больше шансов успешно оспорить это заявление.

Свяжитесь со страховой компанией напрямую

Если ваш страховой агент или отдел кадров не может помочь решить вашу проблему в течение 30 дней, позвоните в страховую компанию самостоятельно. Будьте вежливы, но настойчивы и продолжайте идти вверх по корпоративной лестнице. Обязательно сделайте подробную запись всех телефонных звонков, включая имена и должности всех, с кем вы разговариваете, а также номер ссылки на вызов (иногда называемый номером билета), связанный с вызовом. В ответ на каждый звонок короткое письмо с указанием вашего понимания разговоров и запрос письменного ответа в течение 30 дней.

Начните с человека, который отклонил ваше требование, а затем напишите его руководителю. Включите номер вашей политики, копии всех соответствующих форм, счетов и подтверждающих документов и четкое, краткое описание проблемы. Вы должны запросить, чтобы страховщик ответил письменно в течение трех недель. Храните копии всей корреспонденции. Обязательно отправляйте письма заказным письмом и сохраняйте копии квитанций. Объясните, какие негативные последствия имеет отклонение вашего требования. Используйте вежливый, неэмоциональный тон и избегайте грубых или обвинительных высказываний.

Ваше право на обжалование отказа в иске защищено

До тех пор, пока ваш план медицинского страхования не будет удовлетворен, Закон о доступном медицинском обслуживании гарантирует вам право на обжалование отклоненных претензий. Вы имеете право на внутреннюю апелляцию, проводимую вашей страховой компанией. Но если они по-прежнему отклоняют ваше требование, вы также имеете право на независимую внешнюю апелляцию. Этот процесс апелляции применяется как к отказу до, так и после отказа в обслуживании, поэтому, если вы пытаетесь получить предварительное разрешение на обслуживание, которое вы еще не получили, и ваш страховщик отклоняет ваш запрос, ваше право на апелляцию защищено.

Внешние обзоры могут быть мощным инструментом. Например, Калифорнийский департамент управляемого медицинского обслуживания, который проводит независимые внешние проверки, отменил от 60 до 80 процентов отказов в рассмотрении претензий, которые они рассмотрели в 2016 году. Нет ничего плохого в том, чтобы запросить внутреннюю апелляцию, а затем перевести ее на внешнюю апелляцию. и это вполне может оказаться в вашу пользу.

Еще до того, как расширенные права ACA на вступление в силу вступили в силу, исследование, проведенное Управлением по подотчетности правительства (GAO), показало, что значительная часть апелляционных претензий в конечном итоге была решена в пользу держателя полиса (анализ охватывал шесть штатов, а апелляции привели к отмене решений). страховщиками в 39–59 процентах случаев).

Отдел государственного страхования может помочь вам

В каждом штате есть страховой комиссар, который отвечает за контроль страховых продуктов в штате.Вы можете найти комиссара по страхованию штата и департамент страхования, нажав на ваш штат на этой карте. Помощь потребителям в вопросах страхования является важной частью работы страхового отдела, поэтому не стесняйтесь обращаться за помощью.

Как только вы объясните свою ситуацию представителю службы поддержки пользователей, они сообщат вам, какими должны быть ваши дальнейшие действия. Имейте в виду, однако, что государственные страховые департаменты не регулируют планы самострахованного группового медицинского страхования, поскольку вместо этого они регулируются федеральным законом (ERISA). Таким образом, если у вас есть страховка по плану, спонсируемому самим застрахованным работодателем, отдел страхования в вашем штате сможет указать вам правильное направление, но не сможет принять непосредственное участие от вашего имени.

Положение ACA о внутренних и внешних апелляциях действительно распространяется на планы с самострахованием, если они не выполнены.

Убедитесь, что претензия была правильно закодирована и представлена

В большинстве случаев страхователи не подают претензии своим страховщикам. Вместо этого врачи и больницы подают иски от имени своих пациентов. Пока вы находитесь в сети вашего страхового плана, процесс подачи претензии, а во многих случаях и процесс предварительной сертификации будет обрабатываться вашим врачом, клиникой или больницей.

Но ошибки иногда случаются. Коды оплаты могут быть неверными или в заявке могут быть несоответствия. Если вы получили объяснение льгот, указывающее на то, что в иске было отказано, и вы должны оплатить счет самостоятельно, убедитесь, что вы полностью понимаете причину, прежде чем разорвать чековую книжку. Позвоните в страховую компанию и в медицинский офис - если вы можете получить их по телефону, это даже лучше. Убедитесь, что в претензии нет ошибок и что причина отказа указана за вас.

В этот момент отказ в удовлетворении иска все еще может быть ошибочным, и у вас все еще есть право на апелляцию. Но, по крайней мере, вы убедились, что это не так просто, как неправильный код оплаты, который вызывает отклонение претензии.

Если вы видите поставщика услуг, не входящих в сеть, вам, вероятно, придется подать иск самостоятельно. Врач или больница могут заставить вас заплатить аванс, а затем потребовать возмещение от вашей страховой компании; сумма, которую вы можете рассчитывать на получение, зависит от типа вашего покрытия, от того, выполнили ли вы еще свою франшизу за пределами сети, и от конкретных деталей ваших льгот. Убедитесь, что вы понимаете требования вашего плана для подачи претензий вне сети, так как они обычно должны быть поданы в течение определенного периода времени (обычно год или два).

Если вы не знаете, как подать иск, позвоните своему страховщику и попросите о помощи. И если вы в конечном итоге получите отказ в удовлетворении претензии, позвоните им и попросите рассказать вам причину, поскольку вполне возможно, что это может быть просто ошибкой в ​​подаче иска.

Если ваше лечение проводилось вне сети, тарифная ставка, согласованная с сетью, не применяется к полученным вами медицинским услугам. В целом, даже если ваш план медицинского страхования покрывает услуги, не связанные с сетью, они захотят заплатить значительно меньше, чем счета врача, и врач не обязан принимать сумму страховщика в качестве полной оплаты (вот где баланс счета вступает в игру). Но если ваша страховая компания платит меньше, чем вы ожидали за оказанное обслуживание, проверьте, какой обычный и обычный тариф на эту услугу действует в вашем районе, и знайте, что вы можете оспорить вашего страховщика, если вам кажется, что это обычная и обычная сумма, которую они платят. Позволить значительно ниже среднего.

Поймите ваши требования из кармана

Люди иногда думают, что их претензии были отклонены, когда им просто приходится оплачивать личные расходы, связанные с их покрытием. Важно прочитать объяснение льгот, которые ваш страховщик отправляет вам, поскольку в нем будет разъяснено, почему вас просят оплатить часть или всю претензию.

Например, предположим, что у вас есть план с франшизой в 5000 долларов, и вы еще не получали никакого медицинского обслуживания в этом году. Затем вы получаете МРТ, которая выставляется на счет 2000. Предполагая, что центр обработки изображений находится в сети вашего плана медицинского страхования, ваш страховщик, скорее всего, получит скидку, согласованную по сети, с центром обработки изображений - скажем, 1300 долларов США. Затем страховщик сообщит вам и центру обработки изображений, что они не оплачивают счет, потому что вы еще не выполнили свою франшизу. Все 1300 долларов будут учтены в вашей франшизе, а центр обработки изображений отправит вам счет на 1300 долларов.

Но это не значит, что ваше требование было отклонено. Он по-прежнему был «покрыт», но покрываемые услуги учитываются для вашей франшизы до тех пор, пока вы не заплатите сумму франшизы, а затем они покрываются, полностью или частично, вашей страховкой. Допустим, МРТ показало повреждение колена, которое требует хирургического вмешательства, и ваш страховщик согласен, что это необходимо с медицинской точки зрения. Если операция в конечном итоге обойдется в 30 000 долларов, ваша страховка оплатит почти весь счет, так как вам нужно будет заплатить только еще 3700 долларов, прежде чем ваша франшиза будет выполнена.

После этого вы можете иметь или не иметь возможность оплачивать сострахование до того, как достигнете максимального из своего плана. Но все услуги, включая MRI, все еще считаются покрытыми услугами, и претензия не была отклонена, даже если вам пришлось оплатить полную (согласованную по сети) стоимость MRI.

Если все остальное терпит неудачу, свяжитесь со СМИ - или адвокат

Если вы уверены, что ваша претензия должна была быть удовлетворена, и она по-прежнему отклоняется, контакт со СМИ иногда работает.В последние годы были многочисленные случаи отмены отказов по заявкам после того, как репортеры включились (например, в Кентукки и в Аризоне - последний является примером выставления счетов за пределами сети).

Вы также можете связаться с адвокатом, хотя гонорар адвоката может сделать эту стоимость неэффективной для мелких претензий.

Слово от DipHealth

Существуют и другие ресурсы, которые могут помочь вам получить информацию и поддержку, чтобы помочь вам получить медицинскую страховку и возмещения, которые вы заслуживаете. Вы можете связаться с этими группами для получения дополнительной помощи.

Коалиция потребителей за качественное здравоохранение1275 K St. NW, Ste. 602Вашингтон, округ Колумбия, 20005Телефон: 202-789-3606Веб-сайт:Потребители за качественный уход1750 Ocean Park Ave., Ste. 200Санта-Моника, Калифорния 90405Телефон: 310-392-0522Веб-сайт:

Вы также можете прочитать книгу Fight Back & Win - Как получить HMO и медицинскую страховку для оплаты , Уильямом М. Шерновым, для дополнительной информации. Будьте готовы бороться с вашим отказом претензии.

• Поделиться
• кувырок
• Эл. адрес
• Текст

Была ли эта страница полезной? Спасибо за ваш отзыв! Какие у вас проблемы? Источники статьи

• Департамент здравоохранения и социальных служб. Обжалование решений плана медицинского страхования.

• Йост, Тимоти. Вопросы здравоохранения. Реализация реформы здравоохранения: процесс обжалования. 25 июля 2010 г.

• Министерство труда США. Планы и преимущества медицинского страхования: ERISA

• Управление по подотчетности правительства. Отчет министру здравоохранения и социальных служб и министру труда. Частное медицинское страхование. Данные по заявкам и отказам в покрытии. Март 2011