Основы планов медицинского страхования

Понимание основ планов медицинского страхования позволяет медицинскому персоналу эффективно общаться с пациентами относительно их пособий по медицинскому страхованию и обсуждать детали счета пациента с представителями страховой компании.

Наличие базового понимания каждого вида страхования сведет к минимуму сложности при подаче заявок и сбора платежей. Существует два основных типа планов медицинского страхования:

1. Страховое возмещение
2. Планы управляемого ухода

Страховое возмещение

Планы страхового возмещения производят платежи в медицинский офис на основе модели оплаты за обслуживание. При оплате услуг медицинскому офису выплачивается установленная сумма за каждый тип или единицу оказанной услуги. Посещение офиса, лабораторные анализы, рентген или другие услуги оплачиваются индивидуально в соответствии с графиком оплаты. Этот метод оплаты позволяет медицинскому учреждению получать максимальную компенсацию за каждый эпизод оказания медицинской помощи.

Пациенты, у которых есть план возмещения, оплачивают услуги из своего кармана и требуют возмещения расходов на покрываемые услуги у своего поставщика плана страхования. Медицинский офис включается только для услуг, которые требуют предварительного разрешения.

Кроме того, планы возмещения:

• Члены не принадлежат к сети врачей
• Для посещения специалистов направления не требуются
• Платежи осуществляются на основе обычной, обычной и разумной (UCR) платы за покрываемые услуги.

Планы управляемого ухода

Управление планами медицинского обслуживания направлено на управление расходами на медицинское обслуживание для его участников путем координации и планирования медицинского обслуживания с сетью врачей, специалистов и больниц. Существует четыре типа планов управляемого медицинского обслуживания:

1. Организации по поддержанию здоровья (ОПЗ)
2. Предпочитаемые организации-провайдеры (PPO)
3. Эксклюзивные организации провайдеров (EPO)
4. Планы обслуживания в точках обслуживания (POS)

Основные различия между этими типами планов управляемого медицинского обслуживания перечислены ниже.

1. Организации по поддержанию здоровья (ОПЗ)

Характеристика, которая больше всего выделяется в планах ОПЗ, - это метод оплаты на душу населения. Платежи на пациента или выплаты на душу населения являются фиксированными ежемесячными платежами, получаемыми медицинским учреждением для пациента. Эта сумма остается неизменной независимо от того, сколько посещений имеет пациент или сколько понесены расходы, и даже если они вообще не получают медицинской помощи. Другими характеристиками ОПЗ являются:

• Только для внутрисетевых провайдеров, за исключением чрезвычайных ситуаций
• Направления необходимы для посещения специалиста
• Для определенных услуг требуется предварительное разрешение
• Участники не имеют франшизы и минимальных доплат

2. Предпочитаемые организации-поставщики (PPO)

PPO во многом похожи на планы возмещения.Как PPO, так и планы возмещения оплачиваются методом платы за обслуживание. При оплате услуг медицинскому офису выплачивается установленная сумма за каждый тип или единицу оказанной услуги. Посещение офиса, лабораторные анализы, рентген или другие услуги оплачиваются индивидуально в соответствии с графиком оплаты. Этот метод оплаты позволяет медицинскому учреждению получать максимальную компенсацию за каждый эпизод оказания медицинской помощи. Другими характеристиками ППО являются:

• Разрешены провайдеры в сети и вне ее, пациенты платят меньше, если используются провайдеры в сети
• Направление к специалисту не требуется.
• Для определенных услуг требуется предварительное разрешение
• Участники могут нести ответственность за франшизы, доплаты и совместное страхование

3. Эксклюзивные организации провайдеров (EPO)

EPO похожи, но более ограничены, чем PPO.

• Только для внутрисетевых провайдеров, за исключением чрезвычайных ситуаций
• Направление к специалисту не требуется.
• Для определенных услуг требуется предварительное разрешение
• Участники могут нести ответственность за франшизы, доплаты и совместное страхование

4. Точки обслуживания (POS) Планы

Планы POS представляют собой нечто среднее между планами PPO и планами HMO. Планы POS предлагают услуги вне сети, однако некоторые из них могут быть ограничены, сокращены или недоступны.

• Разрешены провайдеры в сети и вне ее, пациенты платят меньше, если используются провайдеры в сети
• Направления необходимы для посещения специалиста
• Для определенных услуг требуется предварительное разрешение
• Участники могут нести ответственность за франшизы, доплаты и совместное страхование