Как часто нужно проверять количество CD4 и вирусную нагрузку?

С ростом эффективности современной антиретровирусной терапии (АРТ) больше не следует делать акцент на использовании показателей CD4 в качестве меры успеха АРТ. В соответствии с рекомендациями, выпущенными Министерством здравоохранения и социальных служб США (DHHS) 1 мая 2014 года, для определения этого следует использовать только вирусную нагрузку.

Хотя некоторым это может показаться незначительным изменением, оно признает два важных факта:

• Что иммунологический ответ пациента на АРТ (измеренный по количеству CD4) может сильно варьировать даже в условиях устойчивого подавления вируса.
• Этот мониторинг CD4 не вносит существенного вклада в то, как АРТ управляется у пациентов, находящихся на терапии.

До появления антиретровирусных препаратов нового поколения некоторые врачи нередко меняли АРТ, основываясь исключительно на неспособности пациента достичь восстановления иммунитета. Это часто приводило к преждевременному прекращению терапии, часто несмотря на устойчивый вирусологический контроль (измеряемый вирусной нагрузкой) и часто за годы до того, как требовались какие-либо подобные изменения.

Выпуская обновленные рекомендации, DHHS пришел к выводу, что «плохой ответ CD4 у пациента с вирусной супрессией редко является показанием для изменения (антиретровирусного) режима». Он также признал, что способность восстанавливать иммунный ответ пациента часто притупляется факторами, которые выходят далеко за пределы досягаемости лекарств, включая низкий уровень CD4 в начале терапии, пожилой возраст или историю заболеваний, связанных с ВИЧ.

У пациентов с этим типом проблем изменение АРТ на основе количества CD4 может принести больше вреда, чем пользы, увеличивая риск лекарственной устойчивости путем изменения схем лечения слишком рано или слишком часто.

Частота мониторинга количества CD4

Согласно DHHS, счет CD4 пациента должен использоваться для одной из трех основных целей:

• Чтобы помочь определить, когда начинать АРТ у ВИЧ-инфицированного человека
• Указывать, когда начинать или прекращать профилактическую терапию, чтобы лучше предотвратить развитие оппортунистической инфекции (ОИ)
• Чтобы оценить, достаточен ли иммунологический ответ пациента на АРТ (определяется как увеличение количества CD4 на 50-150 клеток в течение первого года терапии, с аналогичным увеличением каждый год до достижения устойчивого состояния)

Для вновь диагностированных пациентов, еще не получающих АРТ, тестирование CD4 должно проводиться во время поступления на лечение, а затем каждые 3-6 месяцев после.

Для пациентов, которым показана АРТ, тестирование CD4 следует повторять через три месяца после начала терапии, а затем каждые 3-6 месяцев после этого.

Наконец, для пациентов, которые получали АРТ не менее двух лет а также выдержали неопределяемые вирусные нагрузки, рекомендуется

• Мониторинг CD4 должен проводиться каждые 12 месяцев для пациентов с количеством CD4 от 300 до 500 клеток / мл;
• Мониторинг CD4 считается необязательным для пациентов с количеством CD4 более 500 клеток / мл.

И наоборот, мониторинг CD4 должен возобновляться у пациентов с вирусологическим отскоком; заболевание, связанное с ВИЧ; или любое другое состояние или терапия, которые могут потенциально уменьшить количество CD4 человека. Мониторинг других подгрупп лимфоцитов (например, CD8, CD19) больше не рекомендуется, так как тесты являются дорогостоящими и не имеют реальной клинической ценности.

Частота мониторинга вирусной нагрузки

Для пациентов, недавно диагностированных с ВИЧ, тестирование на вирусную нагрузку должно быть выполнено во время начала лечения. Если считается, что АРТ может быть отложено, повторное тестирование может считаться необязательным в некоторых случаях.

Для пациентов, которым показана АРТ, тестирование на вирусную нагрузку должно проводиться до начала терапии (чтобы обеспечить базовый уровень для измерения ответа на лечение). Затем его следует повторять через 2-4 недели после начала АРТ и каждые 4-8 недель до тех пор, пока вирусная нагрузка не будет полностью подавлена.

Для пациентов, у которых достигается неопределяемая вирусная нагрузка, тестирование следует повторять каждые 3-4 месяца. Если подавление вируса поддерживается в течение как минимум двух лет, тестирование может быть продлено до каждых шести месяцев.