10 Типичных Причин, по которым Медицинские Офисные Требования Отклонены

Понимание причин, по которым страховщики отклоняют медицинские требования, может помочь ограничить число отказов, которые получает ваш медицинский офис. Единственный способ предотвратить их - это знать, кто они.

1

Неверная информация об идентификаторе пациента

Важно подать медицинскую претензию с точной идентификационной информацией пациента. Без этой уместной информации план медицинского страхования не может идентифицировать пациента для осуществления оплаты или применения информации о претензии, которая применяется к соответствующему счету медицинского страхования пациента.

Некоторые из наиболее распространенных ошибок, которые могут привести к отклонению претензии из-за неверной идентификационной информации пациента:

• Имя абонента или пациента написано неправильно
• Дата рождения подписчика или пациента в заявлении не совпадает с датой рождения в системе плана медицинского страхования.
• Абонентский номер отсутствует в претензии или недействителен
• Номер группы абонентов отсутствует или недействителен

2

Покрытие прекращено

Проверка страховых выплат до оказания услуг может предупредить медицинский кабинет, если страховое покрытие пациента активно или прекратилось. Это позволит вам получить более актуальную страховую информацию или идентифицировать пациента как самооплачиваемого.

3

Требуется предварительное разрешение или пресертификация

Многие услуги, рассматриваемые как не связанные с чрезвычайными ситуациями, могут требовать предварительного разрешения. Для большинства плательщиков страхования обычно требуется предварительное разрешение на дорогостоящие радиологические услуги, такие как УЗИ, КТ и МРТ. Определенные хирургические процедуры и госпитализация могут также потребовать предварительного разрешения.

Услуги, которые предоставляются пациенту, для которого требуется предварительное разрешение, могут быть отклонены плательщиком страховки. Услуги не будут отклонены, если оказанные услуги рассматриваются как неотложная медицинская помощь. Поставщик может попытаться получить ретро-разрешение в течение 24-72 часов после получения услуг в зависимости от руководящих принципов страховых плательщиков.

4

Услуги исключены или не покрыты

Исключения или непокрытые услуги относятся к определенным медицинским услугам офиса, которые исключены из медицинского страхования пациента. Пациенты должны будут заплатить 100 процентов за эти услуги.

Это еще одна причина, по которой важно связаться со страховкой пациента до оказания услуг. Плохое обслуживание клиентов заключается в том, чтобы выставлять счета пациенту за неоплаченные расходы, не информируя их о том, что они могут нести ответственность за расходы до своей процедуры.

5

Запрос медицинской документации

Некоторые планы медицинского страхования могут запрашивать медицинские записи, когда претензия требует дополнительной документации для рассмотрения претензии. Медицинская карта включает, но не ограничивается следующим:

• История болезни пациента
• Физические отчеты пациентов
• Отчеты о консультации врача
• Резюме выписки пациента
• Радиологические отчеты
• Оперативные отчеты

6

Координация выгод

Координация отказов в получении пособий может включать:

• Другое страхование является первичным
• Отсутствует EOB (оценка выгод)
• Участник не обновил страховщика с другой информацией о страховании

Координация льгот - это термин, используемый, когда у пациента есть два или более планов медицинского страхования. Определенные правила применяются для определения того, какой план медицинского страхования оплачивает первичное, вторичное или третичное. Существует несколько рекомендаций, позволяющих определить, в каком порядке медицинское учреждение должно выставлять счета за каждый план медицинского страхования.

7

Перевозчик вексельных обязательств

Если претензия была закодирована как авто- или производственный несчастный случай, некоторые перевозчики откажутся платить до тех пор, пока не будет выставлен счет автострахователю или компенсационному работнику.

Для услуг, связанных с несчастным случаем, следующее страхование ответственности перед третьими лицами должно всегда указываться в качестве основного:

1. Страхование автотранспортных средств или автомобилей, включая отсутствие вины, полис или Med Pay
2. Компенсационное страхование работника
3. Страхование домовладельца
4. Страхование от злоупотребления служебным положением
5. Страхование деловой ответственности

8

Отсутствующие или неверные коды CPT или HCPCS

Для того, чтобы медицинские заявления обрабатывались правильно, существуют стандартные коды, используемые для идентификации услуг и процедур. Эта система кодирования называется Системой кодирования общих процедур здравоохранения (HCPCS и произносится как «хикс-пики»).

Убедитесь, что ваши медицинские кодеры обновляют коды HCPCS. Изменения в кодах HCPCS периодически обновляются в связи с тем, что разрабатываются новые коды для новых процедур, а текущие коды пересматриваются или отбрасываются.

9

Своевременная подача

Будьте в курсе своевременных сроков подачи заявок для каждого страхового перевозчика. Некоторые примеры своевременных сроков подачи заявок включают:

• United Health Care: в соглашении с поставщиками указаны предельные сроки подачи заявок.
• Cigna: Если только закон штата или другое исключение не применяются -
  • Участвующие поставщики медицинских услуг имеют три (3) месяца (90 дней) после даты оказания услуги.
  • У провайдеров вне сети есть шесть (6) месяцев (180 дней) после даты обслуживания.
• Этна: Если закон штата или другое исключение не применяются -
  • Врачи имеют 90 дней с даты оказания услуги, чтобы подать заявку на оплату.
  • У больниц есть один год с даты обслуживания, чтобы подать заявку на оплату.
• ПОЕЗДКА: Претензии должны быть представлены в течение одного года после даты обслуживания.

10

Нет файлов в файле

Некоторые процедуры требуют, чтобы пациент получал направление от своего семейного врача до оказания услуг.